Ergotamine : alcaloïde de l'ergot de seigle dans le traitement aigu de la migraine
L'ergotamine est un alcaloïde classique de l'ergot de seigle (Ergot Alkaloid) provenant du champignon Claviceps purpurea, qui se développe sur le seigle et autres céréales. Sur le plan pharmaceutique, il est utilisé depuis les années 1920 et a longtemps été l'unique option thérapeutique spécifique dans le traitement aigu de la migraine. Les noms commerciaux connus incluent Ergo Kranit, Migrätan et tartrate d'ergotamine dans des préparations combinées avec de la caféine (Cafergot).
Aujourd'hui, l'ergotamine ne joue qu'un rôle mineur dans le traitement moderne de la migraine. L'introduction des triptans dans les années 1990 l'a largement remplacée, car les triptans sont plus efficaces et mieux tolérés. Une indication actuelle pour l'ergotamine n'existe désormais que chez les patients présentant des crises migraineuses prolongées (plus de 24 heures), pour lesquelles les triptans provoquent souvent des céphalées récidivantes, ou en cas de crises de céphalées en grappe. En Allemagne, les préparations à base d'ergotamine ne sont pratiquement plus disponibles ; la dihydroergotamine (DHE) en est la variante préférée.
Mécanisme d'action
L'ergotamine est un agoniste partiel et antagoniste au niveau de plusieurs récepteurs des amines biogènes. Elle agit comme un agoniste au niveau des récepteurs de la sérotonine (5 HT1B/1D), de la dopamine et des récepteurs adrénergiques alpha. L'effet antimigraine repose principalement sur l'activation des récepteurs 5 HT1B/1D dans les vaisseaux méningés, de manière similaire aux triptans plus modernes. Il en résulte une vasoconstriction des vaisseaux crâniens dilatés et une inhibition de la libération des peptides inflammatoires neurogènes tels que le CGRP aux terminaisons nerveuses trigéminales.
La vasoconstriction n'est cependant pas sélective et affecte également les vaisseaux périphériques et coronaires, ce qui explique les risques cardiovasculaires. L'effet agoniste au niveau des récepteurs adrénergiques alpha renforce davantage la vasoconstriction. Au niveau des récepteurs 5 HT2, l'ergotamine agit partiellement en tant qu'antagoniste, ce qui contribue à la réduction de la stimulation des fibres nociceptives périphériques.
Sur le plan pharmacocinétique, l'ergotamine présente une biodisponibilité orale faible et variable, d'environ 5 pour cent, en raison d'un important effet de premier passage. La caféine dans les préparations combinées améliore l'absorption. La demi-vie est d'environ deux heures, et les métabolites actifs prolongent considérablement l'effet.
Indications
- Traitement aigu de la migraine : dans les crises prolongées durant plus de 24 heures, pour lesquelles les triptans ne suffisent pas en raison des céphalées récidivantes
- Traitement aigu des céphalées en grappe : historiquement et hors étiquette, notamment lors des crises nocturnes
- État de mal migraineux : historiquement, aujourd'hui remplacé par la dihydroergotamine (DHE) par voie intraveineuse
- Atonie utérine postpartum : utilisée historiquement, aujourd'hui remplacée par l'ocytocine et le misoprostol
Posologie et utilisation
Traitement aigu de la migraine chez l'adulte : 1 à 2 mg par voie orale ou rectale au premier signe de la crise ; si nécessaire, 1 mg supplémentaire après 30 minutes, maximum 4 mg par crise. Maximum hebdomadaire 10 mg, maximum mensuel 20 mg, afin d'éviter l'ergotisme et les céphalées induites par les médicaments.
Fréquence d'utilisation : pas plus de dix jours par mois, sinon risque de céphalées induites par les médicaments (Medication Overuse Headache, MOH). Un traitement par l'ergotamine ne doit être entrepris qu'après consultation avec un cabinet familiarisé avec le traitement de la migraine.
Insuffisance rénale et insuffisance hépatique : contre-indiqué, car risque d'accumulation et d'ergotisme.
Effets indésirables
Fréquents : nausées, vomissements (parfois aggravés par la migraine elle-même), douleurs abdominales, vertiges, fatigue, paresthésies aux doigts et aux orteils.
Graves : ergotisme dû à une dosage chronique ou élevée avec vasoconstriction périphérique marquée (extrémités froides et pâles, pouls absent, ischémie, gangrène dans les cas graves), ischémie cardiaque jusqu'à infarctus du myocarde, ischémie cérébrale jusqu'à accident vasculaire cérébral, fibrose rétropéritonéale, pleurale et cardiaque lors d'une utilisation prolongée.
Important : Les patients présentant des antécédents de maladies cardiovasculaires, une artérite oblitérante des membres inférieurs, une hypertension artérielle, une grossesse ou une insuffisance rénale chronique ne doivent pas recevoir d'ergotamine. L'utilisation chez l'enfant et l'adolescent est contre-indiquée.
Interactions
- Triptans (sumatriptan, zolmitriptan) : vasoconstriction additive, combinaison contre-indiquée ; au moins 24 heures d'intervalle
- Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (kétoconazole, itraconazole, érythromycine, clarithromycine, inhibiteurs de protéase du VIH) : augmentation considérable des taux d'ergotamine avec risque d'ergotisme grave, combinaison contre-indiquée
- Autres principes actifs vasoconstricteurs (sympathomimétiques, bêtabloquants) : effets additifs, prudence recommandée
- Alcaloïdes de l'ergot entre eux : effet additif, éviter la combinaison
- Nicotine : renforce considérablement la vasoconstriction, arrêt du tabagisme recommandé pendant le traitement
Remarques particulières
Grossesse et allaitement : contre-indiqué. L'ergotamine provoque des contractions utérines et peut déclencher les travail ou réduire la perfusion placentaire. Pendant l'allaitement, elle passe dans le lait maternel et peut provenir des vomissements, une diarrhée et des convulsions chez le nourrisson.
Triptans comme alternative moderne : le sumatriptan, le zolmitriptan, le rizatriptan et autres triptans ont largement remplacé l'ergotamine dans le traitement de la migraine. Ils agissent de manière plus sélective sur les récepteurs 5 HT1B/1D, causent moins de vasoconstriction systémique et sont aussi mieux tolérés par les patients plus âgés. Les anticorps anti CGRP offrent en outre une option prophylactique.
Céphalées induites par les médicaments : la prise régulière d'ergotamine plus de dix jours par mois conduit généralement à une aggravation paradoxale des céphalées. Dans ce cas, un sevrage est nécessaire, souvent sous supervision à l'hôpital.
Ergotisme : les cas historiques du feu de Saint Antoine (mal des ardents) causés par de la farine de seigle contaminée au Moyen Âge montrent les dégâts qu'une surdose peut causer. Aujourd'hui, l'ergotisme classique est rare, mais tout symptôme de froid, de pâleur ou de douleurs aux extrémités sous traitement à l'ergotamine doit entraîner un arrêt immédiat et une évaluation médicale.
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Questions fréquemment posées
Pourquoi ne me prescrit-on plus d'ergotamine aujourd'hui?
Les triptans sont généralement plus efficaces dans le traitement aigu de la migraine, plus sûrs et causent moins de vasoconstriction systémique. L'ergotamine n'est prescrite que dans des cas exceptionnels, par exemple lors de crises migraineuses très prolongées avec céphalées récidivantes sous triptan. En Allemagne, les préparations à base d'ergotamine ne sont pratiquement plus disponibles sur le marché ; la dihydroergotamine est la forme préférée.
Qu'est-ce que l'ergotisme?
L'ergotisme est l'empoisonnement par les alcaloïdes de l'ergot de seigle, caractérisé par une vasoconstriction marquée avec des extrémités froides et pâles, des douleurs, une absence de pouls et, dans les cas graves, une gangrène. Aujourd'hui généralement d'origine iatrogène par surdose ou interaction avec les inhibiteurs du CYP3A4 ; au Moyen Âge, il provenait de la farine de seigle contaminée (feu de Saint Antoine).
Puis-je prendre de l'ergotamine et des triptans simultanément?
Non. Les deux substances rétrécissent les vaisseaux sanguins ; la combinaison peut entraîner une ischémie grave. Au moins 24 heures d'intervalle doivent être respectées entre l'ergotamine et le triptan, dans les deux sens.
Que faire pour la migraine si les triptans ne sont pas efficaces?
Si les triptans sont inefficaces ou contre-indiqués (par exemple en cas de risques cardiovasculaires), les AINS, le lasmiditan (agoniste 5 HT1F), les gepants (antagonistes oraux des récepteurs CGRP comme le rimegepant) ou, en cas de migraine chronique, les anticorps anti CGRP comme prophylaxie sont à considérer. Une consultation spécialisée en migraine aide au choix.
Sources
- Gelbe Liste, profil du principe actif ergotamine
- Lignes directrices de la DGN pour le traitement des crises migraineuses et la prophylaxie
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux
- EMA Informations pharmaceutiques pour les préparations contenant l'ergotamine
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