Entyvio (védolizumab)
Anticorps intégrine intestino sélectif dans la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn
Entyvio est le nom commercial de l'anticorps monoclonal humanisé védolizumab du laboratoire Takeda. L'Agence européenne des médicaments a autorisé sa mise sur le marché en 2014 pour le traitement des patients adultes atteints de rectocolite hémorragique modérée à sévère ou de maladie de Crohn modérée à sévère, répondant insuffisamment aux traitements conventionnels ou à un inhibiteur du TNF α. Le védolizumab est établi depuis des années en perfusion intraveineuse, et depuis 2020 une seringue préremplie sous cutanée est également disponible pour le traitement d'entretien.
La particularité du védolizumab réside dans son action intestino sélective. Contrairement aux anticorps anti TNF α, qui modulent largement la réponse immunitaire systémique, le védolizumab intervient spécifiquement sur la migration des lymphocytes vers la paroi intestinale. Le risque infectieux en dehors du tractus gastro intestinal est donc relativement faible, ce qui fait du védolizumab une option privilégiée chez les patients atteints de comorbidités ou ayant présenté des infections sévères antérieures.
Mécanisme d'action
Le védolizumab est un anticorps IgG1 qui se lie de manière hautement sélective à l'intégrine α4β7 à la surface des lymphocytes T. Les intégrines sont des molécules d'adhésion qui régulent le homing des cellules immunitaires. L'α4β7 se lie à l'addressin MAdCAM 1 (mucosal addressin cell adhesion molecule 1), exprimée sur les cellules endothéliales des vaisseaux intestinaux. Cette interaction est responsable de la migration ciblée des lymphocytes activés vers la muqueuse intestinale.
En se liant à α4β7, le védolizumab bloque l'interaction avec MAdCAM 1. Les lymphocytes ne peuvent plus migrer du sang vers le tissu intestinal enflammé. La réponse inflammatoire locale diminue, la muqueuse peut cicatriser. Comme MAdCAM 1 est presque exclusivement exprimé dans l'intestin, l'effet reste limité à cette zone. Le système immunitaire d'autres localisations (poumon, peau, système nerveux central) n'est pas influencé de manière notable.
Cette sélectivité représente un avantage de sécurité décisif. Avec d'autres anticorps intégrines comme le natalizumab, qui bloquent α4β1 et α4β7, il existe un risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) déclenchée par le virus JC. Avec le védolizumab, ce risque n'a pas été confirmé dans les études de phase III ni dans la vaste surveillance post commercialisation.
Indications
- Rectocolite hémorragique : maladie active modérée à sévère chez l'adulte en cas de réponse insuffisante, perte de réponse ou intolérance au traitement conventionnel ou aux inhibiteurs du TNF α
- Maladie de Crohn : maladie active modérée à sévère chez l'adulte avec échec thérapeutique analogue
- Pochite : inflammation chronique du réservoir iléal après colectomie pour rectocolite hémorragique, indication élargie en 2024
- MICI réfractaires : option pour les patients chez qui les biothérapies antérieures ont échoué ou sont limitées par un risque infectieux
Posologie et administration
Induction intraveineuse : 300 mg en perfusion de 30 minutes aux semaines 0, 2 et 6. Traitement d'entretien intraveineux : 300 mg toutes les 8 semaines, raccourcissement de l'intervalle à 4 semaines possible en cas de perte d'efficacité. Entretien sous cutané : 108 mg toutes les 2 semaines après induction intraveineuse complète (au plus tôt à partir de la semaine 6).
La perfusion est administrée dans une unité spécialisée, une surveillance d'au moins une heure après administration est habituelle. Des prémédications par antihistaminiques ou corticoïdes ne sont pas recommandées en routine. Insuffisance rénale : pas d'adaptation posologique nécessaire. Insuffisance hépatique : pas d'adaptation posologique nécessaire, données d'études manquantes en cas d'atteinte sévère. Patients âgés : pas d'adaptation, expérience clinique limitée au delà de 75 ans.
La réponse est évaluée après 10 semaines. Les patients sans réponse thérapeutique jusqu'à la semaine 14 doivent arrêter le traitement. En cas de réponse, le traitement dure typiquement un an ou plus, la durée dépend de la stabilité de la rémission et de la cicatrisation muqueuse.
Effets indésirables
Très fréquents (plus de 10 pour cent) : rhinopharyngite, céphalées, arthralgie.
Fréquents (1 à 10 pour cent) : infections des voies respiratoires supérieures, sinusite, bronchite, gastroentérite, fatigue, fièvre, éruption cutanée, prurit, lombalgies, myalgies, hypertension, réactions liées à la perfusion (rougeur cutanée, frissons, nausées).
Peu fréquents : réactions locales au site d'injection sous cutanée (rougeur, douleur, prurit), fissures anales, pneumonie, herpès zoster, candidose orale.
Rares et importants : réactions d'hypersensibilité sévères y compris anaphylaxie, élévations des transaminases, infections opportunistes. La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) n'a pas été observée avec le védolizumab dans les études d'enregistrement ; théoriquement un risque résiduel ne peut être exclu, tout symptôme neurologique inexpliqué doit faire l'objet d'une évaluation rapide.
Interactions
- Vaccins vivants (ROR, varicelle, fièvre jaune, BCG, polio oral) : à éviter pendant et jusqu'à 3 mois après le traitement, optimiser le statut vaccinal avant le début
- Inhibiteurs du TNF α (infliximab, adalimumab) : ne pas utiliser simultanément, risque infectieux plus élevé sans bénéfice additionnel clair
- Natalizumab : éviter l'association, blocage intégrine additif potentiellement dangereux
- Corticoïdes, thiopurines (azathioprine, 6 mercaptopurine), méthotrexate : association cliniquement usuelle, risque infectieux modérément augmenté
- Vaccins inactivés (grippe, pneumocoque, COVID 19) : peuvent être administrés sous védolizumab, réponse immunitaire parfois atténuée
Précautions particulières
Dépistage avant le début du traitement : test tuberculinique, sérologies hépatite B et C, vérification du statut vaccinal. Infection active sévère : contre indication, démarrer le traitement après guérison uniquement.
Grossesse : données limitées ; dans le registre PIANO de Takeda chez les patientes atteintes de MICI, pas d'augmentation des malformations observée. La poursuite en rémission stable est jugée acceptable dans les recommandations ECCO actuelles, une évaluation individuelle gastroentérologique et gynécologique est nécessaire. Allaitement : passage dans le lait maternel à faibles concentrations démontré, allaitement possible sous traitement selon les recommandations actuelles.
Surveillance : réponse clinique, fréquence des selles, rectorragies, calprotectine fécale, endoscopie et histologie muqueuse pour évaluer la cicatrisation muqueuse. En cas de perte d'efficacité, doser les anticorps et les taux résiduels, un raccourcissement de l'intervalle est possible. Contrôles biologiques de routine réguliers (numération, bilan hépatique, marqueurs inflammatoires).
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- Méthotrexate, immunosuppresseur dans la maladie de Crohn
- Azathioprine, thiopurine pour le maintien de la rémission
Questions fréquentes
Combien de temps faut il pour qu'Entyvio agisse ?
Le début d'action est relativement lent. De nombreux patients perçoivent les premières améliorations entre la semaine 6 et la semaine 10, la rémission complète peut nécessiter encore plusieurs mois. Les patients qui ne répondent pas jusqu'à la semaine 14 ne doivent pas poursuivre le traitement.
Le védolizumab est il plus sûr que les anti TNF ?
En raison de la sélectivité intestinale, les infections systémiques sont plus rares sous védolizumab que sous inhibiteurs du TNF α. Cela vaut particulièrement pour les infections respiratoires, la réactivation tuberculeuse et les infections opportunistes. Chez les patients âgés et ceux à haut risque infectieux, c'est un argument souvent retenu en première ligne.
Puis je passer de la perfusion à la seringue préremplie ?
Oui. Après une induction intraveineuse complète (au moins deux perfusions), un passage au traitement d'entretien sous cutané à 108 mg toutes les deux semaines est possible. La seringue préremplie ou l'auto injecteur est utilisée à domicile après formation, ce qui réduit les visites hospitalières.
Puis je être vacciné sous Entyvio ?
Les vaccins inactivés comme la grippe saisonnière, le pneumocoque et la COVID 19 sont possibles sous traitement et sont expressément recommandés, la réponse immunitaire étant toutefois en partie atténuée. Les vaccins vivants (ROR, varicelle, fièvre jaune) ne doivent pas être administrés pendant le traitement ; ils devraient si possible être actualisés avant le début du traitement.
Sources
- EMA, Entyvio (védolizumab) EPAR
- ECCO, European Crohn and Colitis Organisation recommandations
- AWMF, recommandations S3 rectocolite hémorragique et maladie de Crohn
- Gelbe Liste, profil du védolizumab
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