Noscapine
Antitussif non opioïde issu du pavot
La noscapine est un alcaloïde de la classe des phtalides isoquinoléines extrait du pavot somnifère (Papaver somniferum). Contrairement aux alcaloïdes classiques de l'opium (morphine, codéine, thébaïne), la noscapine ne possède ni effet analgésique, ni propriété sédative, ni potentiel addictif. Elle est utilisée depuis des décennies comme antitussif. En Allemagne, la noscapine est disponible en dragées Capval et sous forme de sirop, sa délivrance est soumise à prescription médicale.
Par rapport aux alternatives largement disponibles que sont le dextrométhorphane et la codéine, la noscapine occupe une niche : elle est non opioïde, ne sédate pas et ne comporte aucun potentiel de dépendance. Pour une toux sèche, irritative et pénible sans production de sécrétions, cette substance constitue une option chez l'enfant à partir de 6 ans et chez l'adulte. Dans de nombreux pays, la noscapine n'est toutefois pas disponible ou l'est de façon restreinte, car les études modernes et les données robustes d'efficacité restent limitées.
Mécanisme d'action
La noscapine exerce une action antitussive centrale par modulation du centre de la toux dans la moelle allongée. Son mécanisme moléculaire exact est moins bien défini que celui des antitussifs opioïdes. Les études mettent en évidence une interaction avec les récepteurs σ, des effets antagonistes sur les récepteurs à la bradykinine et une modulation des récepteurs sérotoninergiques 5 HT1A. Cette action pléiotrope entraîne une réduction de la fréquence et de l'intensité de la toux sans effet sédatif ni dépression respiratoire.
À la différence de la morphine et de la codéine, la noscapine ne se lie pas aux récepteurs opioïdes µ, κ ou δ. De ce fait, elle n'entraîne pas les effets opioïdes typiques : dépression respiratoire, constipation, myosis et développement d'une dépendance. La substance possède en outre une faible activité libératrice d'histamine et un effet spasmolytique sur la musculature lisse, ce qui la rend intéressante dans la toux irritative.
Après administration orale, la noscapine est rapidement absorbée, les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 1 à 2 heures. La demi vie est d'environ 4 à 5 heures. Le métabolisme est hépatique via les CYP2C9 et CYP3A4, l'élimination des métabolites principalement rénale. Ces dernières années, des effets antiprolifératifs de la noscapine ont également été décrits et sont étudiés dans des travaux précliniques, mais aucune autorisation oncologique n'existe.
Indications
- Toux sèche irritative sans production de mucus dans les infections aiguës des voies respiratoires
- Toux nocturne pour améliorer la qualité du sommeil
- Toux irritative dans l'asthme en complément du traitement de fond antiobstructif
- Toux post infectieuse à la suite d'infections virales (toux post infectieuse prolongée)
- Toux irritative dans les maladies pulmonaires chroniques sans composante productive
En cas de toux productive avec expectorations épaisses, la noscapine n'est pas indiquée, car la suppression de la toux entraverait l'expectoration. Les expectorants comme l'ambroxol, l'acétylcystéine ou l'erdostéine sont alors les substances appropriées.
Posologie et administration
Adultes et adolescents à partir de 12 ans : 25 à 50 mg de noscapine trois fois par jour, maximum 150 mg par jour. Enfants de 6 à 12 ans : 12,5 à 25 mg trois fois par jour, le plus souvent sous forme de sirop. Enfants de 2 à 6 ans : uniquement sur prescription médicale individuelle, à la dose efficace la plus faible. En dessous de 2 ans, la noscapine ne doit pas être utilisée.
L'administration peut avoir lieu avec ou sans repas. La durée du traitement doit être limitée au minimum nécessaire, typiquement 5 à 7 jours pour une toux irritative dans le cadre d'une infection banale. En cas de toux persistante au delà de 3 semaines, une évaluation médicale s'impose, car une toux chronique peut cacher des pathologies plus sérieuses (asthme, BPCO, reflux, insuffisance cardiaque, pathologie tumorale).
Insuffisance rénale : en cas d'atteinte légère à modérée, aucune adaptation ; en cas d'atteinte sévère, posologie prudente. Insuffisance hépatique : en cas d'atteinte sévère, réduction de dose en raison d'un métabolisme ralenti. Patients âgés : dose initiale plus faible en raison d'une élimination possiblement ralentie.
Effets indésirables
Peu fréquents et rares : nausées, somnolence, céphalées, sensations vertigineuses, constipation légère, sécheresse buccale, réactions cutanées allergiques, troubles passagers du sommeil.
Très rares : bronchospasme chez les asthmatiques par libération d'histamine, réactions anaphylactoïdes, élévation des enzymes hépatiques, convulsions en cas de surdosage, paresthésies.
Important : selon les données actuelles, la noscapine ne présente aucun potentiel de dépendance et aucune tolérance n'a été décrite. Chez l'enfant, quelques séries de cas ont rapporté de légères modifications du comportement, de l'agitation ou des troubles du sommeil, réversibles à l'arrêt.
Interactions
- Coumariniques (warfarine, phenprocoumone) : la noscapine peut augmenter l'INR, contrôles rapprochés en cas d'association
- Substances dépressives du système nerveux central (benzodiazépines, opioïdes, alcool) : sédation additive théoriquement possible, le plus souvent modérée en clinique
- Expectorants (ambroxol, acétylcystéine) : action pharmacodynamique opposée, association non pertinente
- Inhibiteurs des CYP2C9 et CYP3A4 (fluconazole, kétoconazole, amiodarone) : concentrations plasmatiques augmentées possibles, pertinence clinique faible
- Antihistaminiques de première génération : effets sédatifs additifs possibles
Précautions particulières
Contre indications : hypersensibilité à la noscapine ou à l'un des excipients, toux productive abondante, pathologies respiratoires sévères avec risque de rétention de sécrétions, enfants de moins de 2 ans, premier trimestre de la grossesse (contre indication relative), insuffisance hépatique sévère.
Démarche diagnostique face à une toux : la toux est un symptôme et non un diagnostic. Avant un traitement symptomatique, la cause doit être recherchée. Une toux aiguë jusqu'à 3 semaines est le plus souvent d'origine virale, l'observation et un traitement symptomatique suffisent souvent. Une toux subaiguë de 3 à 8 semaines ou une toux chronique au delà de 8 semaines nécessite une évaluation, car des pathologies comme la coqueluche, le cancer du poumon, le reflux gastro œsophagien, le jetage postérieur ou l'asthme peuvent être en cause.
Grossesse : prudence au premier trimestre, données limitées. Aux trimestres suivants, utilisation possible si l'indication est défendable, avec une évaluation stricte. Allaitement : passage possible dans le lait maternel, une prise de courte durée est probablement sans danger, en cas de traitement prolongé la poursuite de l'allaitement est à décider au cas par cas.
Aptitude à la conduite : la noscapine peut occasionnellement provoquer des sensations vertigineuses ou une légère somnolence. L'aptitude à la conduite n'est le plus souvent pas significativement altérée, mais la réaction individuelle doit être évaluée, en particulier en début de traitement et en association avec de l'alcool ou d'autres substances dépressives du système nerveux central.
Surveillance : suivi clinique, en cas de réponse insuffisante après 5 à 7 jours, réévaluation du traitement. Chez le sujet âgé ou en cas de co traitement par coumariniques, envisager un contrôle de l'INR.
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- Codéine, antitussif opioïde
- Dextrométhorphane, antitussif non opioïde
- Ambroxol, sécrétolytique dans la toux productive
- Acétylcystéine, mucolytique
- Erdostéine, mucolytique dans la BPCO
Questions fréquentes
La noscapine rend elle dépendant ?
Non. Bien que la noscapine soit extraite du pavot, elle n'est pas un opioïde et ne se fixe pas sur les récepteurs opioïdes. Il n'existe aucun signal connu de dépendance, de tolérance ou de syndrome de sevrage. Cette substance n'est donc pas soumise à la législation sur les stupéfiants.
Pourquoi pas en cas de toux productive ?
En cas de toux productive avec mucus épais, l'expectoration est essentielle pour nettoyer les voies respiratoires. Un antitussif retiendrait les sécrétions dans les bronches et favoriserait la colonisation bactérienne. Dans ce contexte, les mucolytiques comme l'ambroxol ou l'acétylcystéine sont plus appropriés.
Quand dois je consulter un médecin ?
En cas de toux persistant au delà de 3 semaines, d'expectoration sanglante, de fièvre élevée, de perte de poids importante, de sueurs nocturnes, de dyspnée ou de grande fatigue, consultez immédiatement. Une toux qui ne cède pas malgré 7 jours de traitement symptomatique doit également faire l'objet d'explorations, car la cause nécessite un traitement ciblé.
La noscapine convient elle aux enfants ?
À partir de 6 ans en posologie adaptée à l'âge, sous forme de sirop ; entre 2 et 6 ans uniquement après avis médical. En dessous de 2 ans, la noscapine ne doit pas être utilisée. Contrairement à la codéine et à d'autres opioïdes, il n'existe aucun risque de dépression respiratoire ; la marge de sécurité est plus favorable.
Sources
- EMA, Agence européenne des médicaments
- AWMF, recommandation S3 toux aiguë
- Gelbe Liste, profil de la noscapine
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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