Néostigmine: Action en tant qu'inhibiteur de la cholinestérase
La néostigmine (noms commerciaux Neostig, Néostigmine ainsi que génériques) est un inhibiteur de la cholinestérase à action périphérique, établi depuis les années 1930 en anesthésie, urgence et médecine des addictions. En Allemagne, la néostigmine est principalement utilisée dans deux contextes cliniques: en anesthésie pour antagoniser les myorelaxants non dépolarisants tels que le rocuronium, le vécuronium ou le cisatracurium, et dans la myasthénie gravis comme thérapie aiguë parentérale, lorsque l'administration orale de pyridostigmine n'est pas possible. En outre, la néostigmine est utilisée dans l'atonie gastro-intestinale postopératoire, la rétention urinaire après intervention chirurgicale et dans des indications spécialisées.
La structure caractéristique est l'ammonium quaternaire, qui traverse à peine la barrière hémato-encéphalique. Ainsi, la néostigmine agit principalement au niveau périphérique et provoque moins d'effets indésirables du système nerveux central que la physostigmine tertiaire. L'administration parentérale avec un début d'action rapide fait de la néostigmine un outil précieux en médecine d'urgence. L'utilisation doit être réservée à des anesthésistes ou internistes expérimentés, car des crises cholinergiques avec bradycardie et bronchospasme sont possibles.
Mécanisme d'action
La néostigmine inhibe de manière réversible l'enzyme acétylcholinestérase dans la fente synaptique de la plaque motrice neuromusculaire et des synapses parasympathiques. Cela augmente la concentration locale d'acétylcholine, ce qui déplace l'effet des myorelaxants non dépolarisants (antagonistes compétitifs du récepteur nicotinique). La plaque motrice redevient activable, la fonction musculaire est restaurée.
Au niveau des synapses parasympathiques, l'augmentation d'acétylcholine crée une stimulation cholinergique: bradycardie, bronchospasme, hypersalivation, transpiration, crampes abdominales, augmentation de l'activité gastro-intestinale, myosis. Pour contrôler ces effets concomitants sur le système parasympathique, la néostigmine est généralement associée en anesthésie à un anticholinergique tel que l'atropine ou le glycopyrronium.
Sur le plan pharmacocinétique, la néostigmine est mal absorbée par voie orale (environ 1 à 2 pour cent), l'utilisation parentérale est au premier plan. La demi-vie est d'environ 50 à 90 minutes après injection intraveineuse. La métabolisation se fait par des estérases plasmatiques non spécifiques et par voie rénale. En cas d'insuffisance rénale, la durée d'action s'allonge.
Indications
- Antagonisation des myorelaxants non dépolarisants en anesthésie après anesthésie générale avec rocuronium, vécuronium, cisatracurium ou mivacurium
- Myasthénie gravis, parentérale en cas de dysphagie ou crise myasthénique comme traitement de transition jusqu'à l'instauration de mesures de soins intensifs
- Atonie colique postopératoire avec absence de péristaltisme après intervention abdominale
- Rétention urinaire postopératoire chez les patients sans obstruction mécanique
- Adjuvant dans la pseudo-obstruction (syndrome d'Ogilvie) en cas de pseudo-obstruction colique aiguë
- Test diagnostique en cas de suspicion de myasthénie gravis (rare actuellement, car le diagnostic moderne est préféré)
La néostigmine n'est pas adaptée au traitement d'entretien oral de la myasthénie gravis en raison d'une faible biodisponibilité. La pyridostigmine est le traitement de choix. Pour les myorelaxants dépolarisants tels que la succinylcholine, la néostigmine n'est pas appropriée car elle peut même prolonger leur effet.
Posologie et utilisation
Antagonisation en anesthésie: 0,03 à 0,07 mg par kg de poids corporel par voie intraveineuse, en association avec de l'atropine (0,015 à 0,02 mg par kg) ou du glycopyrronium (environ 0,01 mg par kg) pour contrôler les effets parasympathiques. Les doses habituelles sont de 1 à 5 mg de néostigmine comme dose standard chez l'adulte.
Myasthénie gravis parentérale: 0,5 à 2,5 mg par voie sous-cutanée ou intramusculaire, en cas de crise aiguë également par voie intraveineuse. Durée d'action de 2 à 4 heures.
Atonie gastro-intestinale postopératoire: 0,5 mg par voie sous-cutanée ou intramusculaire, répétition possible après 4 à 6 heures. Condition: aucune obstruction mécanique.
Rétention urinaire postopératoire: 0,5 mg par voie sous-cutanée, utilisation unique habituelle avec surveillance du résultat.
Pédiatrique: Utilisation établie en anesthésie pédiatrique, adaptée au poids.
Insuffisance rénale: en cas de DFG inférieur à 30 ml par minute, réduction de la dose et surveillance prolongée en raison de la durée d'action prolongée. Insuffisance hépatique: aucune adaptation de dose généralement requise.
Technique d'administration en anesthésie: administration intraveineuse lente sur environ une minute, surveillance continue du ECG, préparation de l'atropine ou du glycopyrronium, intervention immédiate en cas de bradycardie ou de bronchospasme.
Effets indésirables
Très fréquents: hypersalivation, transpiration, larmoiement, crampes abdominales, augmentation de l'activité gastro-intestinale, myosis.
Fréquents: bradycardie, nausées, vomissements, diarrhée, fasciculations musculaires, tremor, céphalées.
Occasionnels à rares: bronchospasme, particulièrement en cas d'asthme, bloc auriculo-ventriculaire, réactions cutanées allergiques, hypotension, troubles visuels.
Crise cholinergique: en cas de surdosage, une faiblesse musculaire paradoxale peut survenir du fait d'un excès d'acétylcholine, similaire à une crise myasthénique. Cliniquement, des symptômes cholinergiques concomitants marqués sont notés (crampes abdominales, hypersalivation, myosis, sécrétion excessive). Une crise cholinergique doit être traitée en soins intensifs, éventuellement avec l'atropine comme antidote.
En cas d'asthme: bronchospasme possible. Avant utilisation, recueillir les antécédents d'asthme et préparer des bronchodilatateurs.
En cas de bradycardie et bloc auriculo-ventriculaire: amplification possible, d'où la nécessité de préparer l'atropine ou le glycopyrronium et de surveiller attentivement les patients présentant des antécédents cardiaques.
Interactions
- Atropine et glycopyrronium: association intentionnelle pour contrôler les effets indésirables cholinergiques périphériques, standard en anesthésie.
- Anticholinergiques (tricycliques, antihistaminiques de première génération, antispasmodiques): antagonisme pharmacologique, affaiblissement mutuel des effets.
- Aminosides, tétracyclines, polymyxines, lithium, magnésium intraveineux: réduisent la transmission neuromusculaire, peuvent affaiblir l'effet antagoniste de la néostigmine.
- Autres inhibiteurs de la cholinestérase comme la pyridostigmine: effets additifs, ne pas utiliser en parallèle en situation aiguë.
- Bêta-bloquants et antagonistes du calcium: bradycardie supplémentaire et retard de la conduction cardiaque.
- Succinylcholine: en cas de résidus de néostigmine non métabolisés, la durée d'action de la succinylcholine peut être prolongée.
- Anesthésiques d'inhalation (sévoflurane, isoflurane, desflurane): renforcent l'effet des myorelaxants non dépolarisants, ce qui complique l'antagonisation à la néostigmine. Une récupération suffisante de la fonction neuromusculaire avant antagonisation est obligatoire.
Remarques particulières
Grossesse: possible en cas d'indication vitale. En cas de myasthénie gravis chez la mère, les antagonistes parentéraux des anticholinestérases tels que l'atropine sont préparés avant l'accouchement. Allaitement: aucun passage cliniquement pertinent dans le lait maternel après dose unique.
Enfants: établi en anesthésie pédiatrique, adapté au poids.
Avant utilisation en anesthésie: confirmer la récupération de la fonction neuromusculaire (ratio TOF supérieur à 0,2 ou Train of Four avec deux réponses visibles), préparer l'atropine ou le glycopyrronium, préparer le bronchodilatateur.
En cas de myasthénie gravis: apprendre à différencier la crise cholinergique et la crise myasthénique. La combinaison des deux est très rare, cliniquement presque toujours univoque par la présence ou l'absence des symptômes cholinergiques concomitants périphériques.
Sugammadex comme alternative: Sugammadex est un antagoniste moderne du rocuronium et du vécuronium, qui se lie directement au myorelaxant et l'inactve. Il agit plus rapidement que la néostigmine et n'a pas d'effets indésirables cholinergiques. Chez les patients asthmatiques ou bradycardes, le sugammadex est une option plus sûre, mais plus coûteuse et non adapté à tous les relaxants.
Mode de vie: chez les patients atteints de myasthénie gravis, un sommeil suffisant, l'évitement de la chaleur et de l'épuisement physique, le traitement précoce des infections et la prudence avec les médicaments qui aggravent la maladie, complètent le traitement.
Aptitude à la conduite: après anesthésie et administration parentérale, la réactivité est réduite, évaluation individuelle en période postopératoire.
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Questions fréquemment posées
Pourquoi la néostigmine est-elle combinée avec l'atropine en anesthésie?
La néostigmine augmente non seulement l'activité motrice, mais aussi l'activité parasympathique, ce qui peut entraîner une bradycardie, un bronchospasme, une sécrétion excessive et des crampes abdominales. L'atropine ou le glycopyrronium à action périphérique bloquent sélectivement ces effets parasympathiques et protègent le patient pendant la phase critique de l'antagonisation.
Quelle est la différence entre la néostigmine et le sugammadex?
La néostigmine agit indirectement par inhibition de la dégradation de l'acétylcholine et nécessite l'atropine comme accompagnement. Le sugammadex se lie directement au rocuronium et au vécuronium et les élimine de la synapse, agit plus rapidement et sans effets secondaires cholinergiques. Le sugammadex est cependant plus coûteux et non adapté à tous les myorelaxants, par exemple non au cisatracurium ou à l'atracurium.
Pourquoi la néostigmine ne doit-elle pas être utilisée en cas d'asthme?
La stimulation parasympathique peut entraîner un bronchospasme. En cas d'asthme manifeste, l'utilisation est très restrictive. En cas de nécessité, préparer des bronchodilatateurs comme le salbutamol et préférer le sugammadex comme alternative.
Quelle est la différence entre la néostigmine et la pyridostigmine?
Tous deux inhibent l'acétylcholinestérase au niveau périphérique. La néostigmine agit rapidement et brièvement, est administrée par voie parentérale et constitue le standard en anesthésie. La pyridostigmine a une durée d'action plus longue, est efficace par voie orale et constitue le traitement de choix dans le traitement d'entretien de la myasthénie gravis.
Sources
- Gelbe Liste, Profil du principe actif néostigmine
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux
- AWMF, Directives sur l'anesthésie et la myasthénie gravis
- Société allemande d'anesthésiologie et de médecine intensive
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