Lévétiracétam

Antiépileptique moderne pour le traitement des crises épileptiques

Le lévétiracétam est un antiépileptique de nouvelle génération qui, depuis son approbation européenne en 2000 (sous le nom commercial Keppra), compte parmi les anticonvulsivants les plus prescrits dans le monde. Le principe actif se distingue par un profil pharmacocinétique favorable, un large spectre de crises et un potentiel d'interactions relativement faible avec d'autres médicaments. Le lévétiracétam est disponible sous forme de comprimés, de comprimés à libération prolongée, de solution buvable et de solution pour perfusion, permettant des options de dosage flexibles tant en ambulatoire qu'en milieu hospitalier.

Le lévétiracétam est utilisé aussi bien en monothérapie qu'en traitement adjuvant. Le principe actif bénéficie d'une large autorisation pour les crises focales, les crises myocloniques dans le cadre d'une épilepsie myoclonique juvénile et les crises tonico-cloniques généralisées primaires. En neurologie, il est devenu un médicament standard également administré par voie intraveineuse aux urgences dans les situations d'état de mal épileptique aigu.

Mécanisme d'action

Le mécanisme d'action précis du lévétiracétam diffère fondamentalement de celui des antiépileptiques classiques. Le principe actif se lie de manière sélective et avec une haute affinité à la protéine des vésicules synaptiques SV2A (Synaptic Vesicle Protein 2A), localisée à la membrane présynaptique. Cette protéine joue un rôle clé dans la régulation de la libération des neurotransmetteurs, en particulier dans le contrôle du processus de fusion des vésicules synaptiques avec la membrane plasmique.

En se liant à SV2A, le lévétiracétam module la libération présynaptique des neurotransmetteurs et réduit les décharges synchrones excessives des neurones, sans altérer significativement la transmission synaptique normale. Le lévétiracétam ne montre pas d'interaction pertinente avec les canaux ioniques classiques (Na+, Ca2+) ni avec les récepteurs GABA à des concentrations thérapeutiquement pertinentes, ce qui explique son profil d'action unique et sa bonne tolérance.

Il a également été observé que le lévétiracétam inhibe certains canaux calciques N-voltage-dépendants et peut moduler l'action des récepteurs GABA et glycine. Ces mécanismes pourraient contribuer à l'effet antiépileptique global sans pour autant supplanter le mécanisme SV2A dominant.

Indications

• Crises focales (avec et sans généralisation secondaire) : En mono- et polythérapie chez les adultes, adolescents et enfants à partir de 1 mois
• Crises myocloniques dans l'épilepsie myoclonique juvénile : Traitement adjuvant chez les adolescents et adultes à partir de 12 ans
• Crises tonico-cloniques généralisées primaires (grand mal) : Traitement adjuvant dans l'épilepsie généralisée idiopathique à partir de 12 ans
• État de mal épileptique : Administration intraveineuse en médecine d'urgence lorsque les benzodiazépines sont insuffisants ou contre-indiqués
• Utilisations hors AMM : Prophylaxie lors d'irradiation crânienne, prophylaxie des crises post-opératoires après neurochirurgie, douleurs neuropathiques (en cours de recherche)

Posologie et administration

Adultes et adolescents de plus de 50 kg : Dose initiale 250 mg deux fois par jour ; augmentation après 2 semaines à 500 mg deux fois par jour (dose standard). Selon l'efficacité et la tolérance, la dose peut être augmentée jusqu'à 1500 mg deux fois par jour (dose journalière maximale 3000 mg). Enfants (4 à 16 ans) : 10 mg/kg de poids corporel deux fois par jour comme dose initiale ; augmentation à 20 à 30 mg/kg deux fois par jour possible. Nourrissons et jeunes enfants (1 mois à 6 ans) : Utilisation de la solution buvable (100 mg/ml), dosage adapté au poids selon la notice.

Le lévétiracétam peut être pris indépendamment des repas. Les comprimés ne doivent pas être coupés ou mâchés, mais avalés avec suffisamment de liquide. Les comprimés à libération prolongée sont pris une fois par jour. En cas d'insuffisance rénale, la dose doit être ajustée, car le lévétiracétam est principalement excrété par voie rénale. Le lévétiracétam ne doit jamais être arrêté brutalement ; un sevrage progressif sur plusieurs semaines est nécessaire pour éviter les crises de rebond.

Effets indésirables

Très fréquents (plus de 10 %) : Somnolence, nasopharyngite, symptômes comportementaux tels qu'irritabilité, agressivité et sautes d'humeur. Ces effets neuropsychiatriques représentent en particulier le plus grand défi clinique et conduisent non rarement à l'arrêt du traitement.

Fréquents (1 à 10 %) : Céphalées, vertiges, tremblements (tremor), troubles de l'équilibre, diplopie (vision double), nausées, douleurs abdominales, diarrhée, diminution de l'appétit, dépression, anxiété, insomnie.

Occasionnels à rares : Idées suicidaires et comportement suicidaire (considéré comme un effet de classe pour tous les antiépileptiques), hallucinations, états confusionnels, pancréatite, thrombocytopénie, leucopénie. Des réactions cutanées sévères (syndrome de Stevens-Johnson) ont été très rarement décrites.

Interactions

Le lévétiracétam présente un très faible potentiel d'interactions pharmacocinétiques, car il n'est pas métabolisé par le système cytochrome P450 et ne présente pas de liaison protéique cliniquement pertinente. Il n'affecte donc pratiquement pas les taux plasmatiques des autres antiépileptiques et des autres médicaments.

Interactions pertinentes :

• Probénécide : Inhibe l'excrétion rénale du métabolite principal ucb L057, pouvant entraîner des taux plasmatiques élevés
• Carbamazépine : La combinaison peut entraîner une somnolence et des vertiges accrus (interaction pharmacodynamique)
• Alcool : Renforcement des effets sédatifs ; la consommation simultanée doit être évitée
• Autres substances déprimant le SNC : Des effets additifs sur la sédation et les capacités de réaction sont possibles

Remarques particulières

Surveillance psychiatrique : En raison de la fréquence connue des effets secondaires neuropsychiatriques, les patients et leurs proches doivent en être informés. En cas d'idées suicidaires, de fortes sautes d'humeur ou de comportement agressif, une consultation médicale immédiate est nécessaire.

Grossesse : Le lévétiracétam passe la barrière placentaire. Des études animales ont montré des effets développementaux toxiques à doses élevées. Chez l'homme, il n'existe pas d'études contrôlées suffisantes. Comme les crises non contrôlées pendant la grossesse comportent des risques importants, un traitement existant ne doit pas être arrêté sans avis médical. Un conseil préconceptionnel par un spécialiste de l'épilepsie est recommandé.

Aptitude à la conduite : Au début du traitement et lors de changements de dose, la capacité à participer à la circulation routière peut être altérée. Les patients doivent en être informés en conséquence.

Insuffisance rénale : Comme le lévétiracétam est excrété à environ 60 % sous forme inchangée par voie rénale, une réduction de dose est nécessaire en cas de fonction rénale altérée. Une surveillance régulière de la fonction rénale est recommandée.

Questions fréquentes

Combien de temps faut-il pour que le lévétiracétam agisse ?

Le lévétiracétam est rapidement et complètement absorbé après administration orale ; les taux plasmatiques maximaux sont atteints après environ une heure. Un effet suppresseur des crises peut survenir après quelques jours seulement, mais la pleine efficacité se développe généralement après plusieurs jours à plusieurs semaines de prise à l'état d'équilibre.

Le lévétiracétam peut-il modifier l'humeur ?

Oui, des effets neuropsychiatriques tels qu'irritabilité, agressivité ou humeur dépressive sont des effets connus et non rares du lévétiracétam. Ceux-ci doivent être discutés avec le médecin traitant s'ils surviennent ; un ajustement de la dose ou un changement d'antiépileptique peut être indiqué.

Le lévétiracétam est-il un stupéfiant ?

Non, le lévétiracétam n'est pas soumis à la loi sur les stupéfiants et n'est ni un opioïde ni une benzodiazépine. Il est prescrit sur une ordonnance médicale normale.

Sources

• Notice Keppra (UCB Pharma), édition 2024
• Recommandation S1 Épilepsies de l'adulte de la Société Allemande de Neurologie (DGN), 2023
• Agence Européenne des Médicaments (EMA) : EPAR Keppra
• Rogawski MA, Loscher W : The neurobiology of antiepileptic drugs. Nature Reviews Neuroscience, 2004
• Institut Fédéral des Médicaments et Dispositifs Médicaux (BfArM) : Monographie Lévétiracétam