Piritramid: starkes Opioid in der postoperativen Schmerztherapie

Piritramid ist ein stark wirksames Opioid und wird unter dem Handelsnamen Dipidolor vertrieben. Es wird ausschließlich als Injektion gegeben und ist in Deutschland das am häufigsten verwendete Opioid zur Schmerzbehandlung unmittelbar nach Operationen.

Die Substanz ist eine Besonderheit des deutschsprachigen Raums. In Deutschland, Österreich, Belgien und den Niederlanden gehört sie zum Alltag der Aufwachräume, international ist sie kaum verbreitet; dort dominiert Morphin. Der Grund für ihre Stellung liegt in der guten Kreislaufverträglichkeit und der geringen Histaminfreisetzung, was sie für die empfindliche Phase unmittelbar nach einem Eingriff geeignet macht.

Wirkmechanismus

Piritramid bindet als Agonist an den My-Opioidrezeptor und aktiviert ihn. Diese Rezeptoren finden sich im Rückenmark, im Hirnstamm und in Hirnregionen, die Schmerz verarbeiten und bewerten.

Im Rückenmark wird die Weiterleitung des Schmerzsignals von der eintreffenden auf die weiterleitende Nervenzelle gehemmt. Im Gehirn werden die absteigenden schmerzhemmenden Bahnen verstärkt. Zusätzlich verändert sich die gefühlsmäßige Bewertung: Der Schmerz wird als weniger bedrohlich empfunden, auch wenn er noch wahrgenommen wird.

Die Wirkstärke liegt bei etwa 70 Prozent der von Morphin. Für die gleiche Schmerzlinderung wird also eine etwas höhere Menge benötigt.

Nach intravenöser Gabe setzt die Wirkung innerhalb von ein bis zwei Minuten ein, das Maximum wird nach etwa zehn Minuten erreicht. Diese Verzögerung ist praktisch bedeutsam: Wer zu schnell nachlegt, ohne das Maximum abzuwarten, erzeugt eine verzögerte Überdosierung.

Die Wirkdauer beträgt vier bis sechs Stunden und ist damit länger als bei vielen anderen stark wirksamen Opioiden. Für die Schmerzbehandlung nach Operationen ist das günstig, weil weniger häufig nachgegeben werden muss.

Gegenüber Morphin setzt Piritramid weniger Histamin frei. Blutdruckabfall, Hautrötung und Juckreiz treten dadurch seltener auf, und der Kreislauf bleibt stabiler. Nach Auffassung vieler Anwender ist auch Übelkeit seltener, wobei die Datenlage dazu weniger eindeutig ist als der klinische Eindruck.

Anwendungsgebiete

Zugelassen ist Piritramid bei:

• starken und sehr starken akuten Schmerzen
• Schmerzbehandlung unmittelbar nach Operationen
• Schmerzbehandlung im Rahmen der Notfallversorgung
• Ergänzung der Schmerzbehandlung bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen

Der Hauptanwendungsbereich ist der Aufwachraum. Dort wird die Substanz in kleinen Schritten intravenös gegeben, bis eine ausreichende Schmerzlinderung erreicht ist. Die gute Kreislaufverträglichkeit ist in dieser Phase von Vorteil, weil die Patienten häufig noch unter dem Einfluss der Narkose stehen und Volumenverschiebungen bestehen.

Auf Station wird Piritramid häufig über eine patientengesteuerte Schmerzpumpe verabreicht. Die Patienten lösen dabei selbst kleine Einzeldosen aus, wobei eine Sperrzeit zwischen den Gaben eine Überdosierung verhindert. Dieses Verfahren führt zu besserer Schmerzlinderung bei insgesamt geringerem Verbrauch als die Gabe nach festem Schema.

In der Notfallmedizin wird die Substanz bei starken Schmerzen eingesetzt, etwa nach Verletzungen oder bei Knochenbrüchen.

Für die Behandlung chronischer Schmerzen ist Piritramid nicht geeignet. Dort werden Opioide zum Einnehmen oder als Pflaster verwendet, die gleichmäßige Spiegel erzeugen. Eine Zubereitung zum Einnehmen steht nicht zur Verfügung.

Die Anwendung erfolgt ausschließlich unter Bedingungen, die eine Überwachung von Atmung und Kreislauf ermöglichen. Piritramid unterliegt den betäubungsmittelrechtlichen Vorschriften.

Dosierung und Einnahme

Erwachsene, intravenöse Gabe in Einzelschritten:

• langsame Injektion von 3 bis 4,5 mg
• Beurteilung der Wirkung nach etwa zehn Minuten
• bei Bedarf Wiederholung in gleicher Höhe
• die Gabe erfolgt langsam über mehrere Minuten

Gabe in den Muskel oder unter die Haut:

• 7,5 bis 22,5 mg je Einzelgabe
• Wiederholung frühestens nach sechs Stunden
• Wirkungseintritt verzögert nach etwa 15 bis 30 Minuten

Patientengesteuerte Schmerzpumpe:

• Einzeldosis üblicherweise 1,5 bis 2,5 mg
• Sperrzeit üblicherweise 5 bis 10 Minuten
• gegebenenfalls Begrenzung der Menge je Stunde
• vor Beginn ausreichende Schmerzlinderung durch Aufsättigung herstellen

Die schrittweise Gabe ist der Kern der sicheren Anwendung. Wegen der Verzögerung bis zum Wirkmaximum von etwa zehn Minuten führt rasches Nachlegen zu einer verzögert eintretenden Überdosierung mit Atemdepression. Zwischen den Einzelgaben ist die volle Wirkung abzuwarten.

Bei älteren Menschen und bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand ist die Dosis deutlich zu verringern. Die Empfindlichkeit ist erhöht, und die Wirkung hält länger an.

Bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion ist ebenfalls zurückhaltend zu dosieren.

Vor Beginn einer Schmerzpumpe muss zunächst eine ausreichende Schmerzlinderung hergestellt werden. Die Pumpe hält ein erreichtes Niveau, sie ist nicht geeignet, starke Schmerzen von Grund auf zu beseitigen.

Eine Schmerzpumpe darf ausschließlich vom Patienten selbst bedient werden. Auslösen durch Angehörige oder Pflegepersonal setzt den eingebauten Schutzmechanismus außer Kraft: Wer zu müde zum Drücken ist, hat genug erhalten.

Erforderlich sind die Überwachung von Atmung, Bewusstseinslage und Kreislauf sowie die Verfügbarkeit von Naloxon und Ausrüstung zur Atemwegssicherung.

Nebenwirkungen

Häufig:

• Müdigkeit und Benommenheit
• Übelkeit und Erbrechen
• Verstopfung
• Schwindel
• Verengung der Pupillen
• Schwitzen
• Harnverhalt

Bedeutsam und überwachungspflichtig:

• Atemdepression bis zum Atemstillstand
• ausgeprägte Sedierung
• Blutdruckabfall und verlangsamter Herzschlag
• Verwirrtheit und Halluzinationen, vorwiegend bei älteren Menschen
• allergische Reaktionen
• Muskelstarre bei rascher Injektion
• Abhängigkeit bei längerer Anwendung

Die Atemdepression ist die gefährlichste Nebenwirkung und der Grund für die vorgeschriebene Überwachung. Sie kündigt sich in der Regel durch zunehmende Schläfrigkeit an. Die Beobachtung der Bewusstseinslage ist deshalb ein zuverlässigeres Frühwarnzeichen als die Atemfrequenz allein.

Ein Patient, der schwer erweckbar ist, gilt als gefährdet, auch wenn die Atmung noch ausreichend erscheint. In dieser Situation wird keine weitere Gabe verabreicht.

Gegenüber Morphin fällt der Blutdruckabfall geringer aus, weil weniger Histamin freigesetzt wird. Auch Hautrötung und Juckreiz treten seltener auf. Bei Patienten mit Volumenmangel oder eingeschränkter Herzfunktion ist dennoch mit einem Abfall zu rechnen.

Übelkeit und Erbrechen sind häufig und werden häufig vorbeugend mitbehandelt. Die Verstopfung entsteht bei kurzzeitiger Anwendung nach einer Operation seltener als unter Dauerbehandlung, ist bei mehrtägiger Gabe aber zu beachten.

Bei älteren Menschen sind Verwirrtheit und Sturzgefahr die praktisch bedeutsamsten Probleme. Ein Delir nach einer Operation hat viele Ursachen; unzureichend behandelte Schmerzen gehören ebenso dazu wie eine Überdosierung von Opioiden.

Mit Naloxon steht ein Gegenmittel zur Verfügung, das die Wirkung binnen Minuten aufhebt. Seine Wirkdauer ist kürzer als die von Piritramid, sodass die Atemdepression zurückkehren kann und eine fortgesetzte Überwachung erforderlich ist.

Wechselwirkungen

Verstärkung von Dämpfung und Atemdepression durch:

• Benzodiazepine und andere Beruhigungsmittel
• Alkohol
• Narkosemittel und Propofol
• sedierende Antihistaminika, Neuroleptika und Antidepressiva
• Barbiturate und Gabapentinoide wie Pregabalin

Weitere zu beachtende Kombinationen:

• Monoaminoxidase-Hemmer, deren gleichzeitige Anwendung nicht erfolgen soll
• gemischt wirkende Opioide wie Buprenorphin oder Nalbuphin, die die Wirkung abschwächen und einen Entzug auslösen können
• Arzneimittel mit anticholinerger Wirkung, die Verstopfung und Harnverhalt verstärken
• blutdrucksenkende Mittel

Die Kombination mit Benzodiazepinen ist praktisch häufig und zugleich die gefährlichste. Beide dämpfen das Atemzentrum, sodass sich die Wirkungen addieren. Im Rahmen einer Narkose ist die Kombination beabsichtigt und erfolgt unter Überwachung; außerhalb dieses Rahmens ist besondere Vorsicht geboten.

Gemischt wirkende Opioide dürfen nicht zusätzlich gegeben werden. Sie verdrängen Piritramid teilweise vom Rezeptor und können die Schmerzlinderung aufheben.

Wechselwirkungen über die Leberenzyme spielen eine geringere Rolle als bei einigen anderen Opioiden. Die bedeutsamen Effekte ergeben sich aus der Summierung dämpfender Wirkungen.

Bei Patienten unter Dauerbehandlung mit Opioiden ist die Toleranz zu berücksichtigen. Sie benötigen häufig deutlich höhere Mengen, was von unerfahrenen Anwendern unterschätzt wird.

Besondere Hinweise

Piritramid darf nicht angewendet werden bei:

• schwerer Atemdepression und ausgeprägter Ateminsuffizienz
• Bewusstlosigkeit unklarer Ursache
• Verdacht auf Darmverschluss
• akutem Abdomen vor Klärung der Ursache
• gleichzeitiger Anwendung von Monoaminoxidase-Hemmern oder innerhalb von zwei Wochen danach
• bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff

Besondere Vorsicht ist geboten bei:

• älteren Menschen und Patienten in reduziertem Allgemeinzustand
• chronischen Atemwegserkrankungen und Schlafapnoe
• eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion
• erhöhtem Hirndruck und Kopfverletzungen
• Unterfunktion der Schilddrüse und Nebennierenrinde
• Abhängigkeitserkrankungen in der Vorgeschichte
• Erkrankungen der Gallenwege

Die Anwendung setzt eine Überwachung von Atmung, Bewusstseinslage und Kreislauf voraus. Naloxon und Ausrüstung zur Atemwegssicherung müssen verfügbar sein.

Die zunehmende Schläfrigkeit ist das wichtigste Frühwarnzeichen und ein zuverlässigerer Hinweis als die Atemfrequenz. Bei schwer erweckbaren Patienten wird keine weitere Gabe verabreicht.

Eine Schmerzpumpe darf nur vom Patienten selbst bedient werden. Das Auslösen durch Dritte hebt den Sicherheitsmechanismus auf und hat zu schweren Zwischenfällen geführt.

Die Fahrtüchtigkeit ist nach der Gabe für mindestens 24 Stunden aufgehoben. Nach ambulanten Eingriffen ist die Entlassung nur in Begleitung zulässig.

Bei Anwendung unter der Geburt können beim Neugeborenen Atemdepression und Anpassungsstörungen auftreten. Naloxon muss bereitstehen.

Piritramid unterliegt den betäubungsmittelrechtlichen Vorschriften mit entsprechenden Anforderungen an Verschreibung, Lagerung und Dokumentation.

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Fachinformation Dipidolor 7,5 mg/ml Injektionslösung, Piramal Critical Care Deutschland GmbH.
• AWMF S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen
• BfArM: Bundesopiumstelle, Betäubungsmittelrecht
• Mutschler E, Geisslinger G, Menzel S et al.: Mutschler Arzneimittelwirkungen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, Kapitel Opioidanalgetika.