Piroxicam
Langwirksames Oxicam NSAR mit eingeschränkter Indikation
Piroxicam ist ein nichtsteroidales Antirheumatikum aus der Gruppe der Oxicame. Pfizer führte die Substanz 1980 unter dem Handelsnamen Felden ein, in Deutschland sind Felden, Brexidol und zahlreiche Generika verfügbar. Die analgetische und entzündungshemmende Wirkung ist vergleichbar mit anderen NSAR, die Halbwertszeit liegt jedoch mit 30 bis 60 Stunden deutlich höher. Das macht Piroxicam zu einem langwirksamen NSAR mit einmal täglicher Dosierung, aber auch mit verlängertem Nebenwirkungsprofil.
Die EMA hat 2007 die Indikation aufgrund des erhöhten gastrointestinalen Risikos und der dermatologischen Nebenwirkungen wie Stevens Johnson Syndrom eingeschränkt. Piroxicam darf nur noch als Zweitlinien NSAR bei chronisch rheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden. Für akute Schmerzsyndrome und leichte Entzündungen sollen andere NSAR wie Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen bevorzugt werden. Die Therapieentscheidung erfolgt nur durch Fachärzte mit Erfahrung in der Indikationsstellung.
Wirkmechanismus
Piroxicam hemmt unselektiv die Enzyme Cyclooxygenase 1 (COX 1) und Cyclooxygenase 2 (COX 2). Diese Isoenzyme katalysieren die Umwandlung von Arachidonsäure in Prostaglandine, Thromboxane und Prostacyclin. Die Hemmung der COX 2 vermittelt die entzündungshemmende, analgetische und antipyretische Wirkung, die COX 1 Hemmung ist für die Mehrzahl der gastrointestinalen, renalen und thrombozytären Nebenwirkungen verantwortlich.
Piroxicam unterscheidet sich von kürzer wirkenden NSAR durch eine lange Halbwertszeit, was eine einmal tägliche Gabe ermöglicht. Die Steady State Konzentration wird nach etwa 7 Tagen erreicht. Die Substanz bindet zu über 99 Prozent an Plasmaalbumin, was bei Hypoalbuminämie oder bei Verdrängung durch andere stark proteingebundene Medikamente klinische Relevanz haben kann.
Die Metabolisierung erfolgt überwiegend hepatisch über CYP2C9, die Ausscheidung der Metaboliten renal. Piroxicam und seine Abkömmlinge können in geringen Mengen unverändert renal ausgeschieden werden. Polymorphismen in CYP2C9 beeinflussen die Plasmaspiegel individuell, was die Wahrscheinlichkeit für Blutungskomplikationen bei bestimmten Genotypen erhöhen kann.
Anwendungsgebiete
- Symptomatische Behandlung der aktivierten Arthrose bei Erwachsenen
- Rheumatoide Arthritis als symptomatische Therapie in Kombination mit krankheitsmodifizierender Therapie
- Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis) zur Reduktion von Schmerzen und Morgensteifigkeit
Piroxicam ist in der Europäischen Union nicht mehr zugelassen für akute Schmerzen, Erkältungskrankheiten, Menstruationsbeschwerden, postoperative Analgesie oder als Monotherapie bei akuter Gichtarthritis. Für diese Indikationen existieren Alternativen mit günstigerem Nutzen Risiko Profil wie Ibuprofen, Naproxen oder Diclofenac.
Dosierung und Einnahme
Erwachsene: 20 mg einmal täglich. Bei besonders empfindlichen Patienten kann die Therapie mit 10 mg einmal täglich begonnen werden. Die Dosis soll 20 mg pro Tag nicht überschreiten. Die Therapiedauer soll auf das notwendige Minimum beschränkt werden, eine Reevaluation nach 14 Tagen ist obligat.
Die Einnahme erfolgt vorzugsweise zu einer Mahlzeit, um die gastrointestinale Verträglichkeit zu verbessern. Kapseln oder Tabletten unzerkaut mit Flüssigkeit schlucken. Brausetabletten in einem Glas Wasser lösen. Bei Brexidol (Piroxicam β Cyclodextrin) ist die Absorption beschleunigt, die Verträglichkeit vergleichbar.
Niereninsuffizienz: bei mittelschwerer bis schwerer Einschränkung kontraindiziert, bei leichter Einschränkung niedrigste wirksame Dosis. Leberinsuffizienz: bei schwerer Leberfunktionsstörung kontraindiziert. Ältere Patienten: niedrige Anfangsdosis wegen erhöhtem Risiko für gastrointestinale und renale Komplikationen. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren: keine Zulassung.
Nebenwirkungen
Häufig: gastrointestinale Beschwerden wie Dyspepsie, Übelkeit, Sodbrennen, Bauchschmerzen, Diarrhoe oder Verstopfung, Hautausschlag, Juckreiz, Tinnitus, Kopfschmerzen, Schwindel, Ödeme.
Gelegentlich bis selten: gastrointestinale Ulzera und Blutungen (Piroxicam hat eines der höchsten Risiken innerhalb der NSAR Klasse), Blutbildveränderungen (Thrombozytopenie, Anämie, Leukopenie), Leberenzymerhöhungen bis Hepatitis, Bronchospasmus, Hypertonie, Herzinsuffizienzexazerbation, Nierenfunktionsstörung.
Seltene, aber schwere dermatologische Reaktionen: Stevens Johnson Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse. Piroxicam gehört zu den NSAR mit erhöhtem Risiko für diese schweren Reaktionen. Bei ersten Zeichen (Fieber, Schleimhautbefall, Hautschmerzen, blasige Ausschläge) sofortiger Therapieabbruch und notfallmedizinische Abklärung.
Kardiovaskuläres Risiko: wie für andere NSAR ist bei längerer Anwendung in hoher Dosierung ein erhöhtes Risiko für Myokardinfarkt und Schlaganfall beschrieben. Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung, vorangegangenem Infarkt oder Herzinsuffizienz ist Piroxicam kontraindiziert.
Wechselwirkungen
- Andere NSAR, Acetylsalicylsäure: additives gastrointestinales Blutungsrisiko, Kombination meiden
- Antikoagulantien (Warfarin, Phenprocoumon, DOAK), Heparine: erheblich erhöhtes Blutungsrisiko, Kombination nur bei klarer Indikation
- SSRI, SNRI: gesteigertes gastrointestinales Blutungsrisiko
- Kortikosteroide: additive Ulkus und Blutungsgefahr
- Antihypertensiva (ACE Hemmer, ARB, Diuretika, β Blocker): Wirkabschwächung der Blutdrucksenkung
- Lithium, Methotrexat, Digoxin: erhöhte Plasmaspiegel durch Reduktion der renalen Elimination, Toxizitätsrisiko
- CYP2C9 Hemmer (Fluconazol, Amiodaron, Voriconazol): erhöhte Plasmaspiegel Piroxicam
- Ciclosporin, Tacrolimus: erhöhtes Risiko nephrotoxischer Effekte
Besondere Hinweise
Kontraindikationen: aktives oder anamnestisches peptisches Ulkus, gastrointestinale Blutung, schwere Herzinsuffizienz, ischämische Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit, zerebrovaskuläre Erkrankung, schwere Nieren oder Leberinsuffizienz, drittes Trimenon der Schwangerschaft, Kinder unter 18 Jahren, bekannte schwere Hautreaktion in der Anamnese.
Magenschutz: Bei Patienten über 60 Jahren, bei Ulkus Anamnese, bei Komedikation mit Antikoagulantien, SSRI oder Kortikoiden sollte ein Protonenpumpenhemmer (Pantoprazol, Omeprazol) begleitend verordnet werden. Alternativ kann Misoprostol eingesetzt werden.
Schwangerschaft: im ersten und zweiten Trimenon nur bei zwingender Indikation, im dritten Trimenon kontraindiziert wegen Risiko vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus und renaler Schäden des Fetus. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch, kurzfristige Einzelgaben möglich, längere Therapie nicht empfohlen.
Monitoring: Blutdruck, Nieren und Leberwerte vor Therapiebeginn und dann alle 3 Monate, Blutbild bei Risikofaktoren für Blutungen. Patienten sollen über Warnzeichen wie schwarze Stühle, Erbrechen von Blut oder Kaffeesatz, starke Bauchschmerzen und Hautveränderungen informiert werden.
Therapiepause: bei geplanten Operationen mindestens 1 Woche vorher absetzen wegen Blutungsrisiko, bei Zahnextraktionen oder kleineren Eingriffen individuell entscheiden.
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Häufig gestellte Fragen
Warum ist Piroxicam nicht mehr Erstlinie bei Schmerzen?
Die lange Halbwertszeit führt zu einer verlängerten Exposition gegenüber möglichen Nebenwirkungen. Das gastrointestinale Ulkus und Blutungsrisiko zählt zu den höchsten innerhalb der NSAR Klasse, das Risiko schwerer Hautreaktionen ist ebenfalls erhöht. Deshalb hat die EMA 2007 die Indikation eingeschränkt, Piroxicam ist heute nur noch bei chronischen rheumatischen Erkrankungen als Zweitlinie zugelassen.
Brauche ich immer einen Magenschutz?
Bei Patienten über 60 Jahren, mit Ulkus Anamnese oder unter Kombination mit Antikoagulantien, SSRI oder Kortikoiden ist ein Protonenpumpenhemmer als Begleittherapie Standard. Bei jüngeren Patienten ohne Risikofaktoren und kurzzeitiger Therapie kann auf den Magenschutz verzichtet werden. Die Entscheidung trifft der verordnende Arzt individuell.
Wie schnell wirkt Piroxicam?
Die analgetische Wirkung setzt ein bis zwei Stunden nach der ersten Einnahme ein. Der volle entzündungshemmende Effekt entwickelt sich über einige Tage, weil der Steady State Plasmaspiegel erst nach etwa einer Woche erreicht ist. Eine Wirksamkeitsbeurteilung sollte deshalb nicht vorzeitig erfolgen, in der Regel nach 14 Tagen.
Darf ich Piroxicam und Blutverdünner gleichzeitig nehmen?
Die Kombination erhöht das Blutungsrisiko erheblich und ist nur bei klarer Indikation und unter engmaschigem Monitoring vertretbar. Alternativen wie Paracetamol oder topische NSAR sind bei Antikoagulation meist zu bevorzugen. Bei zwingender Indikation ist ein Protonenpumpenhemmer obligat.
Quellen
- EMA, Europäische Arzneimittel-Agentur
- AWMF, S3 Leitlinie Rheumatoide Arthritis und Arthrose
- Gelbe Liste, Piroxicam Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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