左甲状腺素：用于甲状腺功能减退症和甲状腺癌的合成T4
左甲状腺素（L-甲状腺素，T4）是甲状腺自然产生的甲状腺素的合成形式。它是全球处方量最大的激素替代药物，自20世纪60年代以来一直在临床使用。左甲状腺素既用于甲状腺功能减退症的替代治疗，也用于分化型甲状腺癌的TSH抑制治疗。
该药物治疗窗窄，这意味着剂量的微小差异可能导致治疗不足或过度治疗。影响其吸收的大量药物和食物相互作用使一致的给药实践关键。
作用机制
甲状腺素（T4）是甲状腺的主要分泌产物，充当激素前体。大多数T4在外周组织（主要是肝脏和肾脏）中通过脱碘酶转化为生物活性的三碘甲状腺原氨酸（T3）。T3与细胞核甲状腺激素受体结合，调控参与代谢、产热、心血管功能、生长和神经发育的基因转录。
适应症
左甲状腺素是所有形式原发性、继发性和三级甲状腺功能减退症的首选治疗，包括桥本甲状腺炎、甲状腺切除术后、放射性碘治疗后和先天性甲状腺功能减退症。在分化型甲状腺癌（乳头状和滤泡性）中，使用超生理剂量将TSH抑制至正常范围以下。左甲状腺素用于甲状腺功能减退症孕妇，充足的甲状腺激素水平对胎儿神经系统发育关键。
剂量与给药
成人完全替代剂量通常为每日每千克体重1.6至1.8微克。老年患者、心脏病患者或长期严重甲状腺功能减退症患者的起始剂量应更低（每日25至50微克），并缓慢向上滴定。左甲状腺素必须空腹服用，在早餐或任何食物、钙、铁或其他药物前30至60分钟服用，以确保最大一致吸收。
不良反应
左甲状腺素的副作用几乎完全由替代过度（医源性甲状腺功能亢进）引起：心悸、心动过速、心房颤动、不耐热、过度出汗、体重减轻、焦虑、失眠、震颤和腹泻。减少剂量后均可消退。长期TSH抑制增加骨质疏松症和心房颤动的风险，特别是绝经后女性。正确剂量的左甲状腺素替代本身没有固有副作用。
相互作用
碳酸钙、铁剂、镁、抗酸剂、硫糖铝和司维拉姆在同时服用时显著减少左甲状腺素的吸收；至少需要相隔四小时。考来烯胺、考来替泊和奥利司他在肠道中结合T4。利福平、苯妥英、卡马西平和苯巴比妥加速T4代谢，可能需要增加剂量。雌激素（口服避孕药、HRT）增加甲状腺素结合球蛋白，可能需要调整剂量。
注意事项
品牌和仿制左甲状腺素制剂的药代动力学不同，不应在不重新检测TSH的情况下切换。任何剂量改变后六至八周应检测TSH。妊娠期间，TSH目标比非妊娠成人低，左甲状腺素剂量通常需要增加25至50%；剂量应按照妊娠期特异性TSH参考范围指导。左甲状腺素在哺乳期安全。
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常见问题
为什么左甲状腺素必须空腹服用？
左甲状腺素从肠道的吸收变异大，并被食物、水以外的饮料、钙、铁和许多药物显著减少。在早餐前30至60分钟空腹用一杯水服用，可最大化和标准化吸收，这对于治疗窗窄的药物实现一致的TSH控制关键。
为什么妊娠期间剂量需要增加？
妊娠增加雌激素水平，提高甲状腺素结合球蛋白（TBG）浓度。更多TBG意味着更多T4被结合，游离（有活性）T4减少。另外，胎儿在妊娠前三个月完全依赖母体T4。这些因素共同使左甲状腺素的需求增加约25至50%。
我可以在不同的左甲状腺素品牌之间切换吗？
切换品牌应谨慎，并在六至八周后进行TSH复检。不同制剂（片剂、胶囊、液体、不同辅料的片剂）的药代动力学特征不同，即使生物利用度的微小差异也可能在需要精细剂量的患者中引起具有临床意义的TSH变化。通常倾向于坚持使用一种制剂。
参考文献
- ETA指南：甲状腺功能减退症管理 2022
- 中国甲状腺疾病诊治指南 2023
- Fachinformation Euthyrox, Henning Berlin, aktueller Stand