Dynastat (Parecoxib)
Parenteraler COX 2 Inhibitor zur postoperativen Schmerztherapie
Dynastat ist der Handelsname des Wirkstoffs Parecoxib, ein parenteral verabreichbares Prodrug des selektiven COX 2 Inhibitors Valdecoxib. Pfizer brachte die Substanz 2002 in Europa auf den Markt, in Deutschland wird sie zur kurzfristigen postoperativen Schmerztherapie bei Erwachsenen eingesetzt. Dynastat ist das einzige parenterale Coxib im europäischen Markt und eröffnet damit eine spezielle Nische in der unmittelbar postoperativen Phase.
Die Anwendung ist auf die intravenöse oder intramuskuläre Gabe beschränkt und findet ausschließlich in stationären oder überwachten ambulanten Settings statt. Nach Rekonstitution wird Parecoxib rasch in der Leber durch Hydrolyse in Valdecoxib umgewandelt, das die eigentliche analgetische Wirkung entfaltet. Die typische Indikation ist die kurzfristige Schmerzlinderung über 1 bis 3 Tage postoperativ, oft als Teil einer multimodalen Analgesie neben Opioiden, Paracetamol und Regionalanalgesie.
Wirkmechanismus
Parecoxib ist ein Prodrug ohne eigene analgetische Aktivität. Nach intravenöser oder intramuskulärer Gabe wird es innerhalb von etwa 20 Minuten durch hepatische Carboxylesterasen in Valdecoxib umgewandelt. Valdecoxib ist ein selektiver Hemmstoff der Cyclooxygenase 2 (COX 2) mit deutlich geringerer Affinität zu COX 1. Durch Hemmung der COX 2 wird die entzündungsbedingte Prostaglandinbildung an Gewebeläsionen reduziert, analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkungen entstehen.
Die Selektivität für COX 2 führt zu einem weitgehend erhaltenen COX 1 abhängigen Thromboxan A2 und Schleimhautprotektionseffekten. Die Folge ist ein im Vergleich zu nicht selektiven NSAR reduziertes Risiko für gastrointestinale Ulzera und Blutungen, gleichzeitig eine geringere Beeinträchtigung der Thrombozytenfunktion. Das kardiovaskuläre Risiko ist dagegen erhöht, weil COX 1 abhängiges Prostacyclin mit gefäßprotektiver Wirkung reduziert wird, während COX 2 vermittelte Thrombozyteneffekte unbeeinflusst bleiben.
Die Halbwertszeit von Valdecoxib liegt bei etwa 8 Stunden, der Wirkeintritt nach intravenöser Gabe erfolgt binnen 7 bis 13 Minuten. Die Metabolisierung erfolgt überwiegend hepatisch über CYP3A4 und CYP2C9, die Elimination zum größten Teil renal als Metaboliten.
Anwendungsgebiete
- Kurzfristige Behandlung postoperativer Schmerzen bei Erwachsenen, besonders nach orthopädischen, abdominellen, gynäkologischen und urologischen Eingriffen
- Ergänzung einer multimodalen Analgesie mit Paracetamol, Opioiden und Regionalanalgesie, zur Opioid Einsparung
- Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem Blutungsrisiko in der postoperativen Phase, bei denen nicht selektive NSAR kontraindiziert sind
- Situationen mit unzureichender oraler Aufnahme (Nüchternheit, postoperative Magen Darm Atonie)
Dynastat ist nicht zugelassen zur chronischen Schmerztherapie, zur Kopfschmerzbehandlung oder zur Therapie entzündlicher rheumatologischer Erkrankungen. Die Anwendung ist streng auf die unmittelbare postoperative Phase und auf ausgewählte Situationen begrenzt.
Dosierung und Anwendung
Standarddosis: 40 mg als Initialdosis intravenös oder intramuskulär, danach 20 bis 40 mg alle 6 bis 12 Stunden, maximale Tagesdosis 80 mg. Die Therapiedauer soll auf 3 Tage beschränkt bleiben, danach Umstellung auf oral verabreichbare Analgetika (NSAR, Paracetamol).
Die Rekonstitution erfolgt mit steriler Kochsalzlösung oder Glukoselösung. Die fertige Lösung ist 24 Stunden stabil. Intravenöse Bolus Gabe als 1 bis 2 minütige Injektion, intramuskuläre Applikation tief in den Oberarm oder Gesäßmuskel. Die Kombination mit anderen NSAR ist nicht sinnvoll, mit Opioiden oder Paracetamol dagegen additiv wirksam.
Niereninsuffizienz: bei leichter bis moderater Einschränkung niedrige Anfangsdosis 20 mg, bei schwerer Einschränkung kontraindiziert. Leberinsuffizienz: bei leichter Einschränkung keine Anpassung, bei moderater Einschränkung 20 mg, bei schwerer Einschränkung kontraindiziert. Ältere Patienten über 65 Jahre: mit Körpergewicht unter 50 kg Anfangsdosis 20 mg.
Nebenwirkungen
Sehr häufig und häufig: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Flatulenz, Dyspepsie, Pharyngitis, alveolare Osteitis (trockene Alveole nach Zahnextraktion), postoperatives Hautödem, Hypotonie, Bradykardie, Kopfschmerzen, Fieber, Reaktion an der Injektionsstelle.
Gelegentlich: Erhöhung der Kreatinin und Harnstoffwerte, Hyperkaliämie, Schwindel, Schlaflosigkeit, Agitation, Atemdepression (besonders in Kombination mit Opioiden), Hyperglykämie, Pruritus, vermehrtes Schwitzen.
Selten und schwerwiegend: kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt, Schlaganfall), schwere Hautreaktionen wie Stevens Johnson Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, Erythema multiforme, schwere Anaphylaxie, akutes Nierenversagen, schwere Hypertonie, gastrointestinale Blutung oder Perforation, Bronchospasmus, Angioödem, Leberversagen.
Besondere Warnung zu kardialem Risiko: Wegen des erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse ist Dynastat bei koronarer Herzerkrankung, nach Bypass Operation, bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit und bei zerebrovaskulären Erkrankungen kontraindiziert. Valdecoxib, die aktive Form, wurde 2005 weltweit vom Markt genommen, für Parecoxib gelten identische Sicherheitsbedenken, die parenterale Kurzanwendung ist jedoch unter strengen Bedingungen noch zugelassen.
Wechselwirkungen
- Andere NSAR, Acetylsalicylsäure: additives Blutungsrisiko, Kombination meiden
- Antikoagulantien (Warfarin, DOAK, Heparine): erhöhtes Blutungsrisiko trotz weniger Thrombozyteneffekt
- Antihypertensiva (ACE Hemmer, ARB, Diuretika, β Blocker): Wirkabschwächung, besonders problematisch bei Volumenmangel
- Lithium, Methotrexat: erhöhte Plasmaspiegel durch Reduktion der renalen Elimination
- CYP2C9 Hemmer (Fluconazol, Amiodaron): Plasmaspiegel von Valdecoxib steigen, Dosisanpassung erwägen
- CYP3A4 Induktoren (Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin): beschleunigter Abbau, Wirkabschwächung
- Opioide: synergistische Analgesie, Opioid Einsparung von etwa 30 bis 40 Prozent in Studien
- Dextromethorphan: erhöhte Plasmaspiegel
Besondere Hinweise
Kontraindikationen: bekannte koronare Herzerkrankung, Zustand nach aortokoronarem Bypass, periphere arterielle Verschlusskrankheit, zerebrovaskuläre Erkrankung, schwere Herzinsuffizienz, aktive gastrointestinale Blutung oder Ulkus, chronisch entzündliche Darmerkrankung mit aktiver Läsion, schwere Nieren und Leberinsuffizienz, drittes Trimenon der Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder unter 18 Jahren, bekannte schwere Hautreaktion gegen Sulfonamide, Asthma mit Analgetika Intoleranz.
Postoperative Überwachung: Nach Dynastat Gabe Blutdruck, Herzfrequenz, Urinausscheidung und Atmung monitorisieren. Bei Kombination mit Opioiden besonders auf Atemdepression achten. Nephroprotektive Maßnahmen (Flüssigkeitsausgleich, Elektrolytbilanz) sind wichtig, weil NSAR die Autoregulation der Niere beeinträchtigen.
Schwangerschaft: im ersten und zweiten Trimenon nur bei zwingender Indikation, im dritten Trimenon kontraindiziert wegen Risiko für vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus und für fetale Nierenschäden. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch möglich, Stillen unter Therapie nicht empfohlen.
Monitoring: Nierenretentionswerte, Elektrolyte (Kalium), Blutbild und Gerinnungsparameter vor und während der Therapie. EKG vor Therapiebeginn bei Patienten mit kardiovaskulärem Risiko.
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Häufig gestellte Fragen
Was ist der Unterschied zwischen Dynastat und klassischen NSAR?
Parecoxib hemmt selektiv COX 2 und schont COX 1. Dadurch sind gastrointestinale Blutungsrisiken und Thrombozyten Effekte geringer, was vor allem perioperativ ein Vorteil ist. Das kardiovaskuläre Risiko ist jedoch erhöht, weshalb Dynastat bei Herz Kreislauf Vorerkrankungen kontraindiziert ist. Die Therapie bleibt auf wenige Tage beschränkt.
Warum wurde Valdecoxib vom Markt genommen, Dynastat aber nicht?
Valdecoxib oral wurde 2005 wegen seltener, aber lebensgefährlicher Hautreaktionen wie Stevens Johnson Syndrom und wegen erhöhter kardiovaskulärer Risiken weltweit zurückgezogen. Dynastat als parenterale Kurzanwendung behält seine Zulassung unter strengen Bedingungen, weil das kurze Anwendungsfenster von maximal 3 Tagen das Risiko begrenzt und der perioperative Nutzen in bestimmten Situationen überwiegt.
Spart Dynastat Opioide ein?
Ja. In Studien reduziert Dynastat den postoperativen Opioidbedarf um etwa 30 bis 40 Prozent. Dadurch lassen sich opioid typische Nebenwirkungen wie Übelkeit, Obstipation und Atemdepression verringern. Die multimodale Analgesie mit Paracetamol, Dynastat, Regionalanalgesie und bedarfsadaptierten Opioiden ist heute Standard.
Wer darf Dynastat nicht bekommen?
Patienten mit koronarer Herzerkrankung, nach Bypass Operation, mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit, mit zerebrovaskulären Erkrankungen und mit schwerer Herzinsuffizienz sind von der Therapie ausgeschlossen. Auch bei schwerer Nieren oder Leberinsuffizienz, aktiver Ulkusblutung und im dritten Trimenon der Schwangerschaft ist die Substanz kontraindiziert.
Quellen
- EMA, Dynastat (Parecoxib) EPAR
- AWMF, S3 Leitlinie akute perioperative Schmerztherapie
- Gelbe Liste, Parecoxib Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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