Ocrevus (Ocrelizumab): Wirkung bei Multipler Sklerose

Ocrevus ist der Handelsname für Ocrelizumab, einen humanisierten monoklonalen Antikörper der Immunglobulin G1 Klasse, der gegen das Oberflächenantigen CD20 auf B Lymphozyten gerichtet ist. Ocrevus ist seit 2018 in Europa zur Behandlung der aktiven schubförmigen Multiplen Sklerose und der frühen primär progredienten Multiplen Sklerose zugelassen. Damit ist Ocrelizumab das erste Medikament mit nachgewiesener Wirksamkeit auf den progredienten Verlauf der Erkrankung. In den Studien OPERA I, OPERA II und ORATORIO zeigte Ocrelizumab eine deutliche Reduktion der Schubrate, der MRT Aktivität und eine Verlangsamung der Behinderungsprogression.

Im klinischen Alltag wird Ocrevus als Infusionstherapie alle sechs Monate verabreicht. Es gehört zu den am häufigsten verschriebenen hochwirksamen Therapien der Multiplen Sklerose, weil die Anwendung übersichtlich, die Wirksamkeit gut belegt und die Sicherheitslage akzeptabel ist. Trotzdem braucht die Therapie eine sorgfältige Vorbereitung mit Impfstatus, Infektscreening und einer strukturierten Aufklärung zur langfristigen Immunsuppression.

Wirkmechanismus

Ocrelizumab bindet selektiv an das CD20 Antigen, das auf prä B Zellen, reifen B Lymphozyten und Gedächtnis B Zellen exprimiert wird, nicht aber auf Stammzellen, Plasmablasten oder Plasmazellen. Durch antikörperabhängige zelluläre Zytotoxizität, komplementabhängige Lyse und Apoptose werden CD20 positive B Zellen aus dem peripheren Blut depletiert. Die Depletion hält in der Regel mindestens sechs Monate an.

B Lymphozyten spielen eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Multiplen Sklerose. Sie präsentieren Antigene, produzieren Zytokine und unterstützen autoreaktive T Zellen. Die Reduktion der peripheren B Zellen reduziert nachweislich die ZNS Inflammation und damit die Krankheitsaktivität. Anders als anti CD20 Therapien aus der Hämatologie (Rituximab) ist Ocrelizumab humanisiert, was die Immunogenität reduziert.

Die Plasmaproteinbindung und das Verteilungsvolumen entsprechen typischen monoklonalen Antikörpern. Die Halbwertszeit liegt bei etwa 26 Tagen, die effektive Wirkdauer auf B Zellen ist deutlich länger. B Zell Repopulation beginnt bei den meisten Patienten nach sechs bis neun Monaten, weshalb das Therapieintervall sechs Monate beträgt. Eine Metabolisierung über CYP Enzyme findet praktisch nicht statt, was klassische pharmakokinetische Wechselwirkungen unwahrscheinlich macht.

Anwendungsgebiete

• Aktive schubförmig remittierende Multiple Sklerose (RRMS), definiert über klinische Schübe oder Bildgebungsbefunde
• Frühe primär progrediente Multiple Sklerose (PPMS), mit MRT Hinweis auf Inflammation und Erkrankungsdauer im definierten Zeitfenster
• Sekundär progrediente Multiple Sklerose mit weiterer entzündlicher Aktivität, off label oder im Rahmen erweiterter Indikation
• Patientenwechsel von anderen krankheitsmodifizierenden Therapien, vor allem bei Therapieversagen oder Sicherheitsbedenken anderer Substanzen

Ocrevus ist nicht zur Akutbehandlung eines Schubs gedacht. Akute Schübe werden weiter mit hochdosierten Glukokortikoiden behandelt. Auch bei Patienten ohne aktive Erkrankung oder im fortgeschrittenen Behinderungsstadium ohne weitere Inflammation ist der Nutzen begrenzt.

Dosierung und Anwendung

Ersttherapie: 300 mg intravenös an Tag 1, gefolgt von 300 mg an Tag 15. Diese geteilte Aufdosis reduziert das Risiko schwerer Infusionsreaktionen.

Erhaltungstherapie: 600 mg intravenös alle sechs Monate. Eine subkutane Variante mit verkürzter Anwendungszeit ist in einigen Ländern verfügbar oder befindet sich im Zulassungsverfahren.

Prämedikation: 100 mg Methylprednisolon intravenös etwa 30 Minuten vor jeder Infusion, ein nicht sedierendes Antihistaminikum, optional Paracetamol oder Ibuprofen. Diese Prämedikation hat das Risiko schwerer Infusionsreaktionen deutlich reduziert.

Verabreichung: langsame Infusion mit ansteigender Geschwindigkeit, Standard Dauer etwa 3,5 bis 4 Stunden. Eine kurze Infusionsdauer (2 Stunden) ist nach mehreren komplikationslosen Infusionen für ausgewählte Patienten zugelassen.

Niereninsuffizienz und Leberinsuffizienz: in der Regel keine Dosisanpassung, weil keine relevante renale oder hepatische Elimination.

Therapiedauer: langfristig, oft über mehrere Jahre. Eine Pause oder Beendigung erfolgt nach interdisziplinärer Reevaluation, etwa bei Schwangerschaftswunsch, schwerer Infektion oder fortgeschrittenem Behinderungsstadium ohne weitere Inflammation.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Infusionsreaktionen mit Hautrötung, Pruritus, Atemnot, Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, vor allem bei der ersten Infusion und meist innerhalb der ersten Stunden. Die Mehrzahl ist mild und durch Prämedikation gut beherrschbar.

Häufig: Atemwegsinfekte, Harnwegsinfekte, Lippenherpes, Hautausschlag, niedriger Immunglobulinspiegel im Verlauf.

Gelegentlich bis selten: Schwere Infektionen, vor allem bei vorbestehender Immundefizienz oder Komedikation. Reaktivierung von Hepatitis B (vor allem bei serologischen Carrier Konstellationen) und in sehr seltenen Fällen progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML), eine schwere und potenziell tödliche Hirnerkrankung durch JC Virus Reaktivierung.

Hypogammaglobulinämie: bei langer Therapie sinkt das Serum IgG und IgM, was zu erhöhter Infektneigung führt. Bei klinisch relevanter Hypogammaglobulinämie wird in spezialisierten Zentren über IVIG Substitution diskutiert.

Erhöhtes Risiko für bestimmte Tumoren: in den ersten Studien wurden vereinzelt Brustkrebsfälle beobachtet, bei langer Marktpräsenz hat sich kein klar erhöhtes Tumorrisiko bestätigt, dennoch ist das altersgerechte Krebsscreening wichtig.

Impfantwort: nach Therapie mit Ocrelizumab fällt die Antikörperbildung nach Impfungen geringer aus. Lebendimpfungen sind während Therapie kontraindiziert, andere Impfungen idealerweise vor Therapiebeginn aktualisieren.

Wechselwirkungen

• Andere Immunsuppressiva und immunmodulierende Therapien (z.B. Fingolimod, Natalizumab, Cladribin, Alemtuzumab): erhöhtes Infektrisiko, Therapieumstellung erfordert geeignete Auswaschphasen.
• Glukokortikoide: in Prämedikation erwünscht, langfristige Komedikation steigert Infektrisiko.
• Lebendimpfstoffe: kontraindiziert während Therapie, vor Therapiebeginn idealerweise abgeschlossen.
• Inaktivierte Impfstoffe: Wirksamkeit reduziert, Impfung möglichst vor Therapiebeginn oder am Ende des Therapieintervalls.
• Anti CD20 Antikörper anderer Indikation (Rituximab in Hämatologie oder Rheumatologie): bei Vorbehandlung individuelle Beurteilung, kein additives Schema.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Ocrelizumab überquert ab dem zweiten Trimenon die Plazenta. Eine Therapie wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen. Frauen im gebärfähigen Alter benötigen während der Therapie und sechs Monate danach eine zuverlässige Verhütung. Bei Kinderwunsch wird das Therapieintervall individuell angepasst, häufig ist eine sechsmonatige Pause vor der geplanten Konzeption sinnvoll. Stillzeit: Datenlage begrenzt. Stillen unter Therapie wird zurzeit nicht empfohlen, individuelle Entscheidung mit Neurologie und Pädiatrie.

Vor Therapiebeginn: ausführliche Anamnese, Hepatitis B Serologie, Immunglobulinspiegel, Blutbild, eGFR, Leberwerte, Schwangerschaftstest, MRT Baseline, Impfstatusprüfung. Patienten mit aktiver Hepatitis B oder unkontrollierter chronischer Infektion sind nicht geeignet, Carrier benötigen Co Therapie mit antiviraler Prophylaxe.

Infektprophylaxe: bei laufender Therapie regelmäßige Infektsymptomkontrolle, Schulung der Patienten zu Warnzeichen wie unklare Müdigkeit, neurologische Verschlechterung, Fieber. Bei Verdacht auf PML sofortige neurologische und neuroradiologische Abklärung.

Impfungen: jährliche saisonale Grippeimpfung empfohlen, COVID 19 Impfung individuell und idealerweise im Tief der B Zell Depletion. Reiseimpfungen mit Lebendimpfstoffen vor Therapiebeginn planen.

Operationen: bei elektiven Eingriffen Therapieintervall einplanen, weil Wundheilung und Infektrisiko in der Phase der B Zell Depletion ungünstiger sein können.

Lebensstil: Patienten profitieren zusätzlich von Bewegung, Vitamin D Substitution, Rauchverzicht, Schlafhygiene und Stressmanagement, weil diese Faktoren den Krankheitsverlauf der Multiplen Sklerose mit beeinflussen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• EMA, Ocrevus (Ocrelizumab) EPAR
• Gelbe Liste, Ocrelizumab Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien Multiple Sklerose
• Kompetenznetz Multiple Sklerose