Ocrevus (Ocrelizumab) : Efficacité dans la sclérose en plaques

Ocrevus est le nom commercial d'Ocrelizumab, un anticorps monoclonal humanisé de classe Immunoglobuline G1, dirigé contre l'antigène de surface CD20 sur les lymphocytes B. Ocrevus est approuvé en Europe depuis 2018 pour le traitement de la sclérose en plaques rémittente active et de la sclérose en plaques primaire progressive précoce. Ocrelizumab est ainsi le premier médicament ayant démontré son efficacité sur l'évolution progressive de la maladie. Dans les études OPERA I, OPERA II et ORATORIO, Ocrelizumab a montré une réduction significative du taux de rechute, de l'activité IRM et un ralentissement de la progression du handicap.

En pratique clinique, Ocrevus est administré en perfusion toutes les six mois. Il figure parmi les thérapies hautement efficaces les plus fréquemment prescrites dans la sclérose en plaques, car son utilisation est simple, son efficacité bien documentée et le profil de sécurité acceptable. Néanmoins, cette thérapie nécessite une préparation soigneuse avec vérification du statut vaccinal, dépistage des infections et une information structurée sur l'immunosuppression à long terme.

Mécanisme d'action

Ocrelizumab se lie sélectivement à l'antigène CD20, exprimé sur les pré-cellules B, les lymphocytes B matures et les cellules B mémoire, mais non sur les cellules souches, les plasmablastes ou les plasmocytes. Par la cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps, la lyse dépendante du complément et l'apoptose, les cellules B positives pour CD20 sont dépletées du sang périphérique. La dépletion persiste généralement au moins six mois.

Les lymphocytes B jouent un rôle central dans la pathogenèse de la sclérose en plaques. Ils présentent les antigènes, produisent des cytokines et soutiennent les cellules T autoreactives. La réduction des cellules B périphériques réduit de manière démontrée l'inflammation du SNC et par conséquent l'activité morbide. Contrairement aux thérapies anti-CD20 de l'hématologie (Rituximab), Ocrelizumab est humanisé, ce qui réduit l'immunogénicité.

La liaison aux protéines plasmatiques et le volume de distribution correspondent aux anticorps monoclonaux typiques. La demi-vie est d'environ 26 jours, la durée d'action effective sur les cellules B est nettement plus longue. La repopulation des cellules B commence chez la plupart des patients après six à neuf mois, c'est pourquoi l'intervalle thérapeutique est de six mois. Le métabolisme par les enzymes CYP est pratiquement inexistant, ce qui rend les interactions pharmacocinétiques classiques peu probables.

Indications

• Sclérose en plaques rémittente active (SEP-R), définie par des rechutes cliniques ou des anomalies d'imagerie
• Sclérose en plaques primaire progressive précoce (SEP-PP), avec évidence IRM d'inflammation et durée de maladie dans la fenêtre temporelle définie
• Sclérose en plaques secondaire progressive avec activité inflammatoire persistante, hors AMM ou dans le cadre d'une indication élargie
• Changement thérapeutique d'autres traitements modificateurs de la maladie, notamment en cas d'échec thérapeutique ou de préoccupations de sécurité avec d'autres substances

Ocrevus n'est pas destiné au traitement aigu d'une rechute. Les rechutes aiguës continuent d'être traitées par des corticostéroïdes à haute dose. Chez les patients sans maladie active ou à un stade de handicap avancé sans inflammation persistante, l'utilité est limitée.

Dosage et utilisation

Traitement initial: 300 mg par voie intraveineuse au jour 1, suivi de 300 mg au jour 15. Cette escalade fractionnée réduit le risque de réactions transfusionnelles graves.

Traitement d'entretien: 600 mg par voie intraveineuse toutes les six mois. Une variante sous-cutanée avec durée d'application raccourcie est disponible dans certains pays ou en cours d'approbation.

Prémédication: 100 mg de Methylprednisolone en intraveineuse environ 30 minutes avant chaque perfusion, un antihistaminique non sédatif, paracétamol ou ibuprofène éventuellement. Cette prémédication a considérablement réduit le risque de réactions transfusionnelles graves.

Administration: perfusion lente avec débit progressif, durée standard environ 3,5 à 4 heures. Une durée courte de perfusion (2 heures) est approuvée après plusieurs perfusions sans complication pour les patients sélectionnés.

Insuffisance rénale et insuffisance hépatique: généralement pas d'ajustement de dose, car aucune élimination rénale ou hépatique pertinente.

Durée du traitement: à long terme, souvent sur plusieurs années. Une pause ou un arrêt intervient après réévaluation interdisciplinaire, par exemple en cas de désir de grossesse, infection grave ou stade de handicap avancé sans inflammation persistante.

Effets indésirables

Très fréquent: réactions transfusionnelles avec érythème, prurit, dyspnée, nausées, vertiges, céphalées, surtout à la première perfusion et généralement dans les premières heures. La majorité est légère et bien maîtrisée par la prémédication.

Fréquent: infections respiratoires, infections urinaires, herpès labial, éruption cutanée, taux d'immunoglobuline bas en cours d'évolution.

Occasionnel à rare: infections graves, notamment en cas de déficit immunitaire préexistant ou de cométication. Réactivation de l'hépatite B (notamment dans les constellations de porteur sérologique) et dans de très rares cas, leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP), une maladie cérébrale grave et potentiellement mortelle par réactivation du virus JC.

Hypogammaglobulinémie: lors d'une thérapie prolongée, le taux sérique d'IgG et d'IgM diminue, ce qui entraîne une susceptibilité accrue aux infections. En cas d'hypogammaglobulinémie cliniquement pertinente, une substitution par IVIG est discutée dans les centres spécialisés.

Risque accru de certaines tumeurs: dans les premières études, quelques cas de cancer du sein ont été observés, lors d'une présence prolongée sur le marché, aucun risque tumoral clairement augmenté n'a été confirmé, néanmoins le dépistage du cancer approprié à l'âge est important.

Réponse vaccinale: après traitement par Ocrelizumab, la formation d'anticorps après les vaccinations est réduite. Les vaccins vivants sont contre-indiqués pendant le traitement, les autres vaccins doivent idéalement être actualisés avant le début du traitement.

Interactions médicamenteuses

• Autres immunosuppresseurs et thérapies immunomodulatrices (par ex. Fingolimod, Natalizumab, Cladribine, Alemtuzumab) : risque d'infection accru, le changement de thérapie nécessite des phases de déparasitage appropriées.
• Corticostéroïdes : souhaité en prémédication, la cométication à long terme augmente le risque d'infection.
• Vaccins vivants : contre-indiqués pendant le traitement, idéalement complétés avant le début du traitement.
• Vaccins inactivés : efficacité réduite, vaccination si possible avant le traitement ou à la fin de l'intervalle thérapeutique.
• Anticorps anti-CD20 d'autre indication (Rituximab en hématologie ou rhumatologie) : en cas de traitement antérieur, évaluation individuelle, pas de schéma additif.

Remarques particulières

Grossesse: Ocrelizumab traverse le placenta à partir du deuxième trimestre. Un traitement n'est pas recommandé pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception fiable pendant le traitement et pendant six mois après. En cas de désir d'enfant, l'intervalle thérapeutique est adapté individuellement, une pause de six mois avant la conception prévue est souvent judicieuse. Allaitement: données limitées. L'allaitement pendant le traitement n'est actuellement pas recommandé, décision individuelle avec la neurologie et la pédiatrie.

Avant le début du traitement: anamnèse détaillée, sérologie de l'hépatite B, taux d'immunoglobulines, formule sanguine complète, DFG, enzymes hépatiques, test de grossesse, IRM de base, vérification du statut vaccinal. Les patients ayant une hépatite B active ou une infection chronique non contrôlée ne sont pas appropriés, les porteurs nécessitent une prophylaxie antivirale concomitante.

Prophylaxie des infections: pendant le traitement, contrôle régulier des symptômes infectieux, formation des patients aux signes d'alerte tels que fatigue inexpliquée, aggravation neurologique, fièvre. En cas de suspicion de LEMP, investigation neurologique et neuroradiologique immédiate.

Vaccinations: vaccination antigrippale saisonnière annuelle recommandée, vaccination COVID-19 individuelle et idéalement au plus bas de la dépletion des cellules B. Planifier les vaccins de voyage contenant des agents vivants avant le début du traitement.

Interventions chirurgicales: pour les interventions électives, prévoir l'intervalle thérapeutique, car la cicatrisation et le risque d'infection peuvent être moins favorables pendant la phase de dépletion des cellules B.

Mode de vie: les patients bénéficient également de l'exercice physique, de la supplémentation en vitamine D, de l'arrêt du tabagisme, d'une bonne hygiène du sommeil et de la gestion du stress, car ces facteurs influencent l'évolution de la sclérose en plaques.

Cela pourrait aussi vous intéresser

• Rituximab, anticorps anti-CD20 en hématologie et rhumatologie
• Méthotrexate, immunosuppresseur classique dans les maladies rhumatismales
• Dexaméthasone, corticostéroïde lors de rechutes aiguës
• Fingolimod, modulateur S1P comme thérapie alternative de la SEP
• Baclofène, agoniste GABA B dans la spasticité liée à la SEP

Questions fréquemment posées

Sources

• EMA, Ocrevus (Ocrelizumab) EPAR
• Gelbe Liste, profil du principe actif Ocrelizumab
• BfArM, Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux
• AWMF, Lignes directrices sur la sclérose en plaques
• Réseau de compétences pour la sclérose en plaques