Paliperidon: Eficacia en la esquizofrenia

Paliperidon (nombres comerciales Invega, Xeplion, Trevicta así como genéricos) es un antipsicótico atípico y el metabolito farmacológicamente activo principal de la risperidona. En Alemania, paliperidon está aprobado para el tratamiento de la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo, tanto como comprimido de liberación prolongada por vía oral como inyección depot con diferentes duraciones de acción. Desde su aprobación en 2007, paliperidon tiene un lugar establecido en la terapia antipsicótica moderna, especialmente en pacientes que se benefician de una formulación depot de acción prolongada.

Característica de paliperidon es su unión equilibrada a receptores de dopamina D2 y serotonina 5HT2A, una menor influencia en el metabolismo hepático CYP que en los antipsicóticos clásicos y un perfil de acción comparativamente predecible. Las formulaciones depot Xeplion (cada cuatro semanas), Trevicta (cada tres meses) y Byannli disponible en algunos países (cada seis meses) han mejorado significativamente la adherencia al tratamiento y, por lo tanto, el riesgo de recaída en pacientes con esquizofrenia.

Mecanismo de acción

Paliperidon, químicamente 9-hidroxirisperidona, bloquea con alta afinidad los receptores de dopamina D2 en las vías mesolímbicas y mesocorticales. Este bloqueo reduce síntomas positivos como delusiones, alucinaciones y trastornos del pensamiento. Simultáneamente, paliperidon bloquea los receptores de serotonina 5HT2A, lo que reduce los efectos secundarios extrapiramidales y puede tener un efecto positivo en los síntomas negativos y cognitivos.

Además, paliperidon bloquea receptores adrenérgicos alfa 1 y alfa 2 así como receptores de histamina H1, lo que explica la sedación, hipotensión ortostática y ganancia de peso. A diferencia de la risperidona, paliperidon es metabolizado solo en pequeña medida por CYP2D6 y se excreta principalmente por vía renal. Esta característica hace que el perfil de acción sea independiente del genotipo CYP2D6 y reduce las interacciones farmacocinéticas.

La forma oral de liberación prolongada con tecnología OROS asegura una liberación uniforme del principio activo durante 24 horas con solo un comprimido por día. Las formulaciones depot se inyectan intramuscularmente y liberan paliperidon continuamente durante varias semanas o meses. Los niveles de estado estacionario se alcanzan con la aplicación oral después de aproximadamente cinco días, con aplicaciones depot varía según la formulación, frecuentemente después de varios meses.

Áreas de aplicación

• Esquizofrenia en adultos, tanto en fase aguda como de mantenimiento
• Trastorno esquizoafectivo, por vía oral como parte de una terapia multimodal
• Terapia de mantenimiento tras tratamiento agudo exitoso con inyección depot para mejorar la adherencia al tratamiento
• Esquizofrenia en adolescentes a partir de 15 años en entornos especializados
• Uso no indicado en alteraciones del comportamiento en constelaciones específicas, indicación restrictiva

Paliperidon no es la primera opción para alteraciones del comportamiento causadas por demencia, porque los antipsicóticos en este grupo de pacientes aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad. También en manías agudas sin diagnóstico claro esquizoafectivo, otras opciones terapéuticas están en el primer plano.

Dosificación y aplicación

Comprimido de liberación prolongada oral: Comenzar con 6 mg por la mañana, aumento individualizado a 3 a 12 mg por día según eficacia y tolerabilidad.

Depot Xeplion: Inyección inicial 150 mg el día 1 y 100 mg el día 8, ambas en el músculo deltoides. Dosis de mantenimiento 50 a 150 mg cada cuatro semanas, ajuste individualizado.

Depot Trevicta: después de al menos cuatro meses de terapia estable con Xeplion, es posible cambiar a la forma trimestral. Dosis basada en la dosis de Xeplion administrada recientemente (por ejemplo, 100 mg de Xeplion corresponden a 350 mg de Trevicta).

Pediátrico: posible a partir de 15 años, dosificación adaptada al peso.

Insuficiencia renal: con eGFR 50 a 80 ml por minuto dosis oral máxima 6 mg, con eGFR 10 a 50 dosis reducidas, aplicación depot posiblemente contraindicada. Esquemas exactos según la información de prescripción.

Insuficiencia hepática: generalmente no es necesario ajuste de dosis, porque el metabolismo hepático ocurre solo en pequeña medida.

Administración oral: Tragar los comprimidos enteros con agua suficiente, las comidas aumentan un poco la absorción, pero no son obligatorias.

Aplicación depot: Inyección idealmente en el músculo deltoides (dosis inicial), la dosis de mantenimiento puede ser deltoides o glúteo. Cambiar los sitios de inyección, seleccionar el tamaño de la aguja según la complexión corporal.

Efectos secundarios

Muy frecuentes: Ganancia de peso, sedación, trastornos del sueño, cefalea, mareos, temblor.

Frecuentes: Hiperprolactinemia con galactorrea, trastornos menstruales o disfunción eréctil, hipotensión ortostática, acatisia, parkinsonismo, distonías agudas (especialmente con dosis más altas), taquicardia, estreñimiento, sequedad de boca, visión borrosa.

Ocasionales a raros: Discinesias tardías en terapia a largo plazo, síndrome neuroléptico maligno, prolongación del QT, síndrome metabólico con hiperglucemia y dislipidemia, convulsiones, reacciones alérgicas de la piel.

Aplicación causada por demencia: Aumento de mortalidad y riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes ancianos con demencia, se aplica a toda la clase de fármacos. Una indicación en este grupo es muy restrictiva y solo justificable en constelaciones especiales.

Suicidalidad: En esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo existe un riesgo aumentado. Un seguimiento psiquiátrico estrecho y un plan de emergencia son esenciales.

Hiperprolactinemia: Paliperidon aumenta significativamente los niveles de prolactina, lo que en terapia prolongada puede provocar cambios en el metabolismo óseo, disfunciones sexuales y trastornos menstruales. Los controles regulares son útiles.

Interacciones

• Otras sustancias depresoras del sistema nervioso central (benzodiazepinas, hipnóticos Z, opioides, alcohol): sedación aumentada, riesgo de caídas.
• Fármacos que prolongan el QT (metadona, amiodarona, citalopram en dosis más altas, algunos antibióticos y antimicóticos): prolongación acumulativa del QT con riesgo de torsades de pointes.
• Antihipertensivos: hipotensión aditiva, riesgo de caídas.
• Levodopa y agonistas de dopamina: debilitamiento mutuo del efecto.
• Carbamazepina y otros inductores fuertes de CYP3A4: reducen ligeramente los niveles de paliperidon, relevancia clínica moderada.
• Litio: en casos raros síntomas neurotóxicos en combinación con antipsicóticos, observación clínica.
• ISRS e IRSN: sin interacciones farmacocinéticas relevantes, combinación frecuente en comorbilidad depresiva.
• Anticolinérgicos: a veces combinados en sintomatología extrapiramidal (biperideno), efecto anticolinérgico aditivo.

Observaciones especiales

Embarazo: Datos limitados. En el tercer trimestre son posibles trastornos de adaptación neonatales con temblor, trastornos del sueño, problemas respiratorios o dificultades para alimentarse. La aplicación se realiza después de una evaluación individual riesgo-beneficio. Lactancia: Transporte a la leche materna, la lactancia durante la terapia generalmente no se recomienda.

Niños y adolescentes: Posible a partir de 15 años, aplicación en psiquiatría infantil y del adolescente.

Pacientes ancianos: Mayor sensibilidad a sedación, caídas, reacciones cardiacas, insuficiencia renal. Dosis de inicio baja, titulación lenta, control de EKG regular en pacientes con factores de riesgo cardiacos.

Antes de iniciar la terapia: EKG con evaluación del intervalo QT, electrolitos, valores hepáticos y renales, glucosa en sangre y valores lipídicos (riesgo de síndrome metabólico), prolactina, prueba de embarazo si es necesario. Antecedentes de antipsicóticos previos, síntomas extrapiramidales, enfermedades cardiacas previas, convulsiones, progresión de demencia.

Acompañamiento de la terapia: Reevaluación regular de la eficacia, observación de síntomas extrapiramidales, control de peso y metabolismo cada tres a seis meses, prolactina según indicación clínica.

Cambio de depot: Al cambiar de terapia oral a depot o entre formulaciones depot, se deben seguir esquemas de transición exactos, porque la farmacocinética es compleja.

Estilo de vida: Nutrición, ejercicio, estructuración social, evitar drogas y alcohol excesivo apoyan el éxito terapéutico.

Aptitud para conducir: Frecuentemente limitada durante la titulación y cambios de dosis, en estado estable posible después de evaluación individual.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, Perfil del principio activo Paliperidon
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos
• AWMF, Guía S3 Esquizofrenia
• Sociedad Alemana de Psiquiatría