Paliperidon: Wirkung bei Schizophrenie

Paliperidon (Handelsnamen Invega, Xeplion, Trevicta sowie Generika) ist ein atypisches Antipsychotikum und der pharmakologisch aktive Hauptmetabolit von Risperidon. In Deutschland ist Paliperidon zur Behandlung der Schizophrenie und der schizoaffektiven Störung zugelassen, sowohl als orale Retardtablette als auch als Depot Injektion in unterschiedlichen Wirkdauern. Seit der Zulassung 2007 hat Paliperidon einen festen Platz in der modernen Antipsychotikatherapie, vor allem bei Patienten, die von einer langwirksamen Depotform profitieren.

Charakteristisch für Paliperidon ist seine ausgewogene Bindung an Dopamin D2 und Serotonin 5 HT2A Rezeptoren, eine geringere Beeinflussung des hepatischen CYP Stoffwechsels als bei klassischen Antipsychotika und ein vergleichsweise vorhersagbares Wirkprofil. Die Depotformen Xeplion (alle vier Wochen), Trevicta (alle drei Monate) und das in einigen Ländern verfügbare Byannli (alle sechs Monate) haben die Therapietreue und damit das Rückfallrisiko bei Patienten mit Schizophrenie deutlich verbessert.

Wirkmechanismus

Paliperidon, chemisch 9 Hydroxyrisperidon, blockiert mit hoher Affinität Dopamin D2 Rezeptoren in mesolimbischen und mesokortikalen Bahnen. Diese Blockade reduziert positive Symptome wie Wahn, Halluzinationen und Denkstörungen. Gleichzeitig blockiert Paliperidon Serotonin 5 HT2A Rezeptoren, was extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen reduziert und sich positiv auf negative und kognitive Symptome auswirken kann.

Zusätzlich blockiert Paliperidon Alpha 1 und Alpha 2 Adrenozeptoren sowie Histamin H1 Rezeptoren, was Sedierung, orthostatische Hypotonie und Gewichtszunahme erklärt. Im Gegensatz zu Risperidon wird Paliperidon nur in geringem Umfang über CYP2D6 metabolisiert und überwiegend renal ausgeschieden. Diese Eigenschaft macht das Wirkprofil unabhängiger vom CYP2D6 Genotyp und reduziert pharmakokinetische Wechselwirkungen.

Die orale Retardform OROS Technologie sichert eine gleichmäßige Wirkstofffreigabe über 24 Stunden mit nur einer Tablette pro Tag. Depotformen werden intramuskulär injiziert und geben Paliperidon kontinuierlich über mehrere Wochen oder Monate ab. Steady State Spiegel werden bei oraler Anwendung nach etwa fünf Tagen erreicht, bei Depotanwendungen je nach Präparat unterschiedlich, oft nach mehreren Monaten.

Anwendungsgebiete

• Schizophrenie bei Erwachsenen, sowohl in der akuten als auch in der Erhaltungsphase
• Schizoaffektive Störung, oral als Bestandteil einer multimodalen Therapie
• Erhaltungstherapie nach erfolgreicher Akutbehandlung mit Depot Injektion zur Verbesserung der Therapietreue
• Adoleszentenschizophrenie ab 15 Jahren in spezialisierten Settings
• Off Label bei Verhaltensauffälligkeiten in spezifischen Konstellationen, restriktive Indikation

Paliperidon ist nicht erste Wahl bei Demenz bedingten Verhaltensauffälligkeiten, weil Antipsychotika in dieser Patientengruppe das Risiko für Schlaganfall und Mortalität erhöhen. Auch bei akuten Manien ohne klare schizoaffektive Diagnose stehen andere Therapieoptionen im Vordergrund.

Dosierung und Anwendung

Orale Retardtablette: Beginn mit 6 mg morgens, individuelle Steigerung auf 3 bis 12 mg pro Tag je nach Wirkung und Verträglichkeit.

Depot Xeplion: Initialinjektion 150 mg an Tag 1 und 100 mg an Tag 8, beides in den Deltamuskel. Erhaltungsdosis 50 bis 150 mg alle vier Wochen, individuelle Anpassung.

Depot Trevicta: nach mindestens vier Monaten stabiler Therapie mit Xeplion ist ein Wechsel auf die dreimonatliche Form möglich. Dosis basierend auf zuletzt verabreichter Xeplion Dosis (zum Beispiel 100 mg Xeplion entspricht 350 mg Trevicta).

Pädiatrisch: ab 15 Jahren möglich, Dosierung gewichtsadaptiert.

Niereninsuffizienz: bei eGFR 50 bis 80 ml pro Minute orale Maximaldosis 6 mg, bei eGFR 10 bis 50 reduzierte Dosen, Depot Anwendung gegebenenfalls kontraindiziert. Genaue Schemata gemäß Fachinformation.

Leberinsuffizienz: in der Regel keine Dosisanpassung nötig, weil hepatische Metabolisierung nur in geringem Umfang erfolgt.

Einnahme oral: Tabletten unzerkaut mit ausreichend Wasser einnehmen, Mahlzeiten erhöhen die Resorption etwas, sind aber nicht zwingend.

Depot Anwendung: Injektion idealerweise in den Deltamuskel (Initialdosis), Erhaltungsdosis kann Deltoid oder Glutaeus betragen. Hautstellenwechsel beachten, Nadelgröße gemäß Körperbau wählen.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Gewichtszunahme, Sedierung, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Tremor.

Häufig: Hyperprolaktinämie mit Galaktorrhö, Zyklusstörungen oder erektiler Dysfunktion, orthostatische Hypotonie, Akathisie, Parkinsonismus, akute Dystonien (vor allem bei höheren Dosen), Tachykardie, Verstopfung, Mundtrockenheit, Verschwommensehen.

Gelegentlich bis selten: Spätdyskinesien bei Langzeittherapie, malignes neuroleptisches Syndrom, QT Verlängerung, metabolisches Syndrom mit Hyperglykämie und Dyslipidämie, Krampfanfälle, allergische Hautreaktionen.

Demenzbedingte Anwendung: erhöhte Mortalität und Schlaganfallrisiko bei dementen älteren Patienten, gilt für die gesamte Wirkstoffklasse. Eine Indikation in dieser Gruppe ist sehr restriktiv und nur in besonderen Konstellationen vertretbar.

Suizidalität: bei Schizophrenie und schizoaffektiver Störung besteht eine erhöhte Grundgefährdung. Eine engmaschige psychiatrische Begleitung und ein Notfallplan sind essentiell.

Hyperprolaktinämie: Paliperidon erhöht den Prolaktinspiegel deutlich, was bei langer Therapie zu Knochenstoffwechselveränderungen, sexuellen Funktionsstörungen und Zyklusstörungen führen kann. Regelmäßige Kontrollen sind sinnvoll.

Wechselwirkungen

• Andere zentral dämpfende Substanzen (Benzodiazepine, Z Substanzen, Opioide, Alkohol): verstärkte Sedierung, Sturzgefahr.
• QT verlängernde Wirkstoffe (Methadon, Amiodaron, Citalopram in höherer Dosis, einige Antibiotika und Antimykotika): kumulative QT Verlängerung mit Risiko Torsade de Pointes.
• Antihypertensiva: additive Hypotonie, Sturzgefahr.
• Levodopa und Dopaminagonisten: gegenseitige Wirkungsabschwächung.
• Carbamazepin und andere starke CYP3A4 Induktoren: reduzieren Paliperidon Spiegel etwas, klinische Bedeutung moderat.
• Lithium: in seltenen Fällen neurotoxische Symptome bei Kombination mit Antipsychotika, klinische Beobachtung.
• SSRI und SNRI: keine relevanten pharmakokinetischen Wechselwirkungen, häufige Kombination bei depressiver Komorbidität.
• Anticholinergika: bei extrapyramidaler Symptomatik manchmal kombiniert (Biperiden), additive anticholinerge Wirkung.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Daten begrenzt. Im dritten Trimenon sind neonatale Anpassungsstörungen mit Tremor, Schlafstörungen, Atemproblemen oder Trinkschwäche möglich. Die Anwendung erfolgt nach individueller Risiko Nutzen Abwägung. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch, Stillen unter Therapie wird in der Regel nicht empfohlen.

Kinder und Jugendliche: ab 15 Jahren möglich, Anwendung in der Kinder und Jugendpsychiatrie.

Ältere Patienten: erhöhte Empfindlichkeit für Sedation, Stürze, kardiale Reaktionen, Niereneinschränkung. Niedrige Startdosis, langsame Titration, regelmäßige EKG Kontrolle bei kardialen Risikofaktoren.

Vor Therapiebeginn: EKG mit Beurteilung der QT Zeit, Elektrolyte, Leber und Nierenwerte, Blutzucker und Lipidwerte (Risiko metabolisches Syndrom), Prolaktin, gegebenenfalls Schwangerschaftstest. Anamnese auf vorherige Antipsychotika, extrapyramidalmotorische Symptome, kardiale Vorerkrankungen, Krampfanfälle, Demenz Verlauf.

Therapiebegleitung: regelmäßige Reevaluation der Wirksamkeit, Beobachtung extrapyramidaler Symptome, Gewichts und Stoffwechselkontrollen alle drei bis sechs Monate, Prolaktin nach klinischem Hinweis.

Depot Wechsel: bei Wechsel von oraler auf Depot Therapie oder zwischen Depotformen sind genaue Übergangsschemata einzuhalten, weil die Pharmakokinetik komplex ist.

Lifestyle: Ernährung, Bewegung, soziale Strukturierung, Vermeidung von Drogen und übermäßigem Alkohol unterstützen den Therapieerfolg.

Verkehrstüchtigkeit: bei Eindosierung und Dosisänderungen häufig eingeschränkt, im stabilen Zustand nach individueller Beurteilung möglich.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Paliperidon Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, S3 Leitlinie Schizophrenie
• Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie