Pentaerithritil tetranitrato: Nitrato de larga duración

Pentaerithritil tetranitrato (PETN, nombre comercial Pentalong) es un nitrato orgánico del grupo de nitratos de larga duración que se utiliza en el tratamiento de la cardiopatía coronaria. PETN se diferencia de otros nitratos orgánicos como el trinitrato de glicerol e isosorbida mononitrato por una duración de acción más prolongada y un menor desarrollo de tolerancia. En Alemania, PETN ha estado disponible durante décadas y tiene un papel establecido en la terapia a largo plazo de la angina de pecho estable. A pesar de las opciones de tratamiento más recientes como los bloqueadores beta, antagonistas del calcio y ranolazina, PETN sigue siendo una alternativa probada o terapia complementaria en pacientes con síntomas de angina persistentes.

PETN ha demostrado buenos datos clínicos en el estudio Pentalong (PENTACOR) para reducir los episodios de angina y mejorar la tolerancia al esfuerzo. La sustancia se administra principalmente por vía oral como tabletas y generalmente se toma una a tres veces al día. Es importante en la terapia a largo plazo respetar el intervalo libre de nitrato para evitar el desarrollo de tolerancia, que ocurre frecuentemente con nitratos de corta duración. A este respecto, PETN se considera más favorable que los nitratos de corta duración.

Mecanismo de acción

PETN actúa como todos los nitratos orgánicos mediante la liberación endotelial y celular de óxido nítrico (NO). NO activa la guanilato ciclasa soluble en la célula de músculo liso, lo que produce un aumento del GMP cíclico (cGMP) y la activación de la proteína kinasa G. Esto resulta en una inhibición del flujo intracelular de calcio y una relajación del músculo liso. El efecto vasodilatador actúa principalmente sobre los vasos venosos de capacidad y reduce así la precarga (preload) del corazón, lo que disminuye el consumo de oxígeno miocárdico.

En dosis más altas, PETN también actúa sobre las arterias coronarias y reduce espasmos o dilata vasos colaterales, mejorando el aporte de oxígeno miocárdico. La combinación de reducción de precarga y mejora de la perfusión coronaria explica el efecto antianginal. PETN también tiene efectos positivos sobre la disfunción endotelial, lo que puede contribuir a una mejora de la función vascular con el uso crónico.

Farmacocinéticamente, PETN se absorbe rápidamente después de la administración oral, pero tiene un efecto de primer paso pronunciado en el hígado. PETN mismo tiene una semivida plasmática de aproximadamente 3 a 4 horas, pero se metaboliza a metabolitos farmacológicamente activos como pentaerithritol mononitrato y pentaerithritol dinitrato. Estos metabolitos activos tienen semividas significativamente más largas de 8 a 14 horas y contribuyen a la duración prolongada de la acción. La eliminación es principalmente renal.

Áreas de aplicación

• Angina de pecho estable como terapia a largo plazo para la profilaxis de episodios
• Angina vasospástica (angina de Prinzmetal), en indicaciones específicas con espasmos coronarios
• Insuficiencia ventricular izquierda con precarga elevada en constelaciones específicas, especialmente con angina sintomática adicional
• Terapia adyuvante en cardiopatía coronaria estable en combinación con bloqueadores beta, antagonistas del calcio o ranolazina

PETN no es adecuado para terminar agudamente un episodio de angina, para ello se utiliza trinitrato de glicerol sublingual como preparado de urgencia. En pacientes con frecuencia de episodios elevada, PETN se utiliza como componente profiláctico básico.

Dosificación y aplicación

Angina de pecho estable, adultos: 50 mg de 1 a 3 veces al día por vía oral. Comenzar con dosis baja (50 mg una vez al día), aumento gradual según la respuesta y tolerabilidad. Dosis máxima 240 mg por día.

Distribución durante el día: idealmente para evitar el desarrollo de tolerancia con un intervalo libre de nitrato adecuado, aproximadamente por la mañana y mediodía, de modo que exista un intervalo libre de nitrato de 8 a 10 horas por la noche.

Administración: tomar con agua, sin masticar, preferiblemente en ayunas o antes de las comidas para una mejor absorción. No dividir ni triturar las tabletas porque esto puede afectar la biodisponibilidad.

Al iniciar la terapia: comenzar con dosis baja, aumento lento durante varios días para reducir dolores de cabeza e hipotensión.

Insuficiencia renal: en el deterioro grave tener precaución y posiblemente reducir la dosis. Insuficiencia hepática: en el deterioro grave tener precaución debido al efecto potenciado.

Importante: al interrumpir la terapia, reducción gradual de la dosis, ya que la suspensión abrupta puede desencadenar angina de rebote.

Efectos secundarios

Muy frecuentes (especialmente al iniciar la terapia): dolores de cabeza, que suelen ser pronunciados en los primeros días y generalmente desaparecen después de 1 a 2 semanas.

Frecuentes: mareos, debilidad, enrojecimiento de la piel (rubor), taquicardia, hipotensión, molestias ortoestáticas, náuseas, vómitos.

Ocasionales: propensión al colapso, bradicardia paradójica con síncope, reacciones alérgicas en la piel, erupción cutánea.

Raros a muy raros: metahemoglobinemia (especialmente en caso de sobredosis), reacciones alérgicas graves incluyendo anafilaxia, aumento del glaucoma de ángulo cerrado, dermatitis exfoliativa.

Desarrollo de tolerancia: con niveles plasmáticos continuamente altos, debilitamiento del efecto, por lo que el intervalo libre de nitrato es importante. PETN se considera menos propenso a la tolerancia que los nitratos de corta duración.

Interacciones

• Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo): combinación contraindicada porque es posible una hipotensión masiva con shock. Intervalo mínimo de 24 horas (sildenafilo, vardenafilo) o 48 horas (tadalafilo).
• Riociguat: contraindicado debido a hipotensión grave.
• Antihipertensivos: hipotensión aditiva, precaución con la combinación, ajuste de dosis.
• Diuréticos: en caso de hipovolemia, efecto hipotensivo potenciado.
• Antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos: hipotensión ortoestática potenciada.
• Alcohol: vasodilatación e hipotensión potenciadas.
• Ácido acetilsalicílico y otros AINE: reducción teórica del efecto antianginal, relevancia clínica incierta.

Notas especiales

Embarazo: generalmente no se recomienda porque hay datos limitados. Si hay una indicación imperiosa, realizar una cuidadosa evaluación riesgo beneficio. Lactancia: el paso a la leche materna es incierto, tener precaución.

Niños: no aprobado en niños porque no hay datos suficientes.

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a nitratos, hipotensión grave, shock, insuficiencia circulatoria aguda, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, anemia grave, presión intracraneal elevada, uso simultáneo de inhibidores de la PDE5 o riociguat, glaucoma de ángulo cerrado.

Antes de la terapia: historia cardiovascular exhaustiva, presión arterial, ECG, eventualmente ergometría, revisar la medicación concomitante.

Durante la terapia: seguimiento clínico regular, frecuencia de episodios, presión arterial, tolerabilidad. En caso de empeoramiento de los síntomas, reevaluación cardiológica.

Estilo de vida: abordar los factores de riesgo de la cardiopatía coronaria (tabaquismo, hipertensión, lípidos, diabetes, actividad física). La adherencia es importante, evitar la suspensión abrupta.

Capacidad de conducción: al iniciar la terapia y después de ajustes de dosis, no conducir ni operar máquinas pesadas debido a mareos e hipotensión. En el curso estable generalmente es posible.

También podría interesarle

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, Perfil del principio activo Pentaerithritil tetranitrato
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos
• Sociedad Alemana de Cardiología (DGK), Directrices sobre angina de pecho estable
• AWMF Guía Nacional de Asistencia para cardiopatía coronaria crónica