Rivastigmina
Inhibidor de la colinesterasa en Alzheimer y demencia de Parkinson
Rivastigmina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa con actividad central, comercializado en 1998 por Novartis con el nombre comercial Exelon. La sustancia está disponible en forma oral (cápsulas y solución) y en parche transdérmico, y existen numerosos genéricos. Rivastigmina está autorizada para el tratamiento sintomático de la demencia de tipo Alzheimer de leve a moderada y de la demencia de leve a moderada asociada a la enfermedad de Parkinson idiopática.
La sustancia figura entre los tres inhibidores de la colinesterasa autorizados en Europa para el tratamiento del Alzheimer (junto con donepezilo y galantamina). Una particularidad es la inhibición adicional de la butirilcolinesterasa, que cobra relevancia creciente en los pacientes con Alzheimer a medida que progresa la enfermedad. El parche es a menudo mejor tolerado ante efectos adversos gastrointestinales o ante problemas de deglución y mejora de forma considerable la adherencia al tratamiento.
Mecanismo de acción
En la demencia de Alzheimer degeneran las neuronas colinérgicas del prosencéfalo basal que proyectan hacia la corteza cerebral. El déficit de acetilcolina resultante contribuye a los déficits cognitivos. Rivastigmina inhibe de forma reversible pero prolongada (la llamada pseudoirreversibilidad) la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa y eleva así la concentración sináptica de acetilcolina en las sinapsis colinérgicas.
A diferencia de donepezilo, que inhibe solo la acetilcolinesterasa, rivastigmina actúa también sobre la butirilcolinesterasa. Mientras que en personas sanas solo alrededor del 10 por ciento de la acetilcolina cerebral se degrada por butirilcolinesterasa, esta proporción aumenta de forma clara en los pacientes con Alzheimer a medida que avanza la enfermedad, porque la actividad de la acetilcolinesterasa disminuye. Por ello, la doble inhibición podría aportar ventajas en estadios más avanzados.
Los efectos cognitivos son sintomáticos y no frenan la progresión de la enfermedad en sentido biológico. En los ensayos clínicos, rivastigmina retrasa el deterioro cognitivo de forma medible durante 6 a 12 meses, lo que repercute favorablemente en las funciones de la vida diaria y en las necesidades de cuidados. En la demencia vascular y en otras formas de demencia la evidencia es más débil.
Indicaciones
- Demencia de Alzheimer de leve a moderada como tratamiento sintomático de mantenimiento
- Demencia de leve a moderada en la enfermedad de Parkinson bien documentada científicamente; rivastigmina es el único inhibidor de la colinesterasa autorizado en Alemania para esta indicación
- Demencia por cuerpos de Lewy uso fuera de indicación, plausible desde el punto de vista científico y frecuente en la práctica clínica
- Demencia de Alzheimer inicial con alteraciones conductuales para estabilizar competencias de la vida diaria
En la demencia grave su uso es controvertido. Memantina está autorizada en ese estadio y algunos expertos prefieren la combinación de memantina con un inhibidor de la colinesterasa en estadios de moderados a graves.
Dosificación y administración
Cápsulas (oral): inicio con 1,5 mg dos veces al día, escalada semanal a 3 mg, 4,5 mg y 6 mg dos veces al día. Rango objetivo de 3 a 6 mg dos veces al día. La administración por la mañana y por la noche con las comidas reduce los efectos adversos gastrointestinales.
Parche transdérmico: inicio con 4,6 mg cada 24 horas durante 4 semanas y después 9,5 mg cada 24 horas como dosis objetivo. En caso de buena tolerancia y eficacia insuficiente puede aumentarse a 13,3 mg cada 24 horas. Cambio diario del parche a la misma hora, alternar el punto de aplicación (espalda, brazo, pecho, abdomen) cada día, volver a utilizar el mismo sitio como mínimo al cabo de 14 días.
Interrupción terapéutica: ante una pausa superior a 3 días, reiniciar con la dosis más baja y titular de nuevo para evitar efectos adversos gastrointestinales. Insuficiencia renal: no se requiere ajuste formal; titular clínicamente con prudencia. Insuficiencia hepática: en las formas leves a moderadas ajustar la dosis según la tolerancia; en la forma grave no se recomienda su uso.
Efectos adversos
Muy frecuentes: náuseas, vómitos (sobre todo en la fase de titulación), pérdida de apetito y de peso, diarrea. En este aspecto, el parche es claramente mejor tolerado que la forma oral.
Frecuentes: cefalea, mareo, cansancio, agitación, alteraciones del sueño, confusión, depresión, dolor abdominal, aumento de la salivación, reacciones cutáneas en el parche (eritema, prurito).
Poco frecuentes a raros: bradicardia, bloqueo AV, síncope, incontinencia urinaria, úlcera y hemorragia digestiva, pancreatitis, convulsiones, reacciones cutáneas graves en el parche, síndrome neuroléptico maligno al retirar de forma brusca junto con antipsicóticos.
Sobredosis del parche: en varios casos notificados se usó de forma accidental más de un parche al mismo tiempo o no se retiró el anterior. Las consecuencias fueron náuseas intensas, bradicardia y colapso circulatorio. Ante un uso incorrecto, retirar todos los parches de inmediato y acudir al médico.
Interacciones
- Anticolinérgicos (biperideno, antidepresivos tricíclicos, prometazina): anulación mutua del efecto, evitar la combinación
- Parasimpaticomiméticos (pilocarpina, betanecol): efecto aditivo, combinar solo con indicación clara
- β bloqueantes (metoprolol, bisoprolol): bradicardia más pronunciada, precaución sobre todo en el síndrome del seno enfermo
- Miorrelajantes tipo succinilcolina: bloqueo neuromuscular reforzado durante la anestesia
- Antipsicóticos: efectos circulatorios aditivos; al retirarlos de forma brusca, riesgo de síndrome neuroléptico maligno
- AINE: mayor riesgo de úlceras gastrointestinales por el aumento aditivo de la acidez
Precauciones especiales
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida, insuficiencia hepática grave, alteraciones circulatorias graves con frecuencia baja (síndrome del seno enfermo, bloqueo AV de segundo y tercer grado) y úlceras gastrointestinales activas.
Retirada y final del tratamiento: ante eficacia insuficiente o mala tolerancia, retirada escalonada. La suspensión brusca tras una terapia prolongada puede producir un deterioro cognitivo rápido. La decisión de finalizar el tratamiento se toma junto con el paciente, los familiares y el médico de familia o el neurólogo.
Embarazo y lactancia: rivastigmina no está indicada para mujeres en edad fértil. En la lactancia no se recomienda su uso; faltan datos sobre el paso a la leche materna. Niños: sin indicación.
Uso del parche: la formación de cuidadores y familiares es esencial. Retirar el parche antiguo antes de colocar uno nuevo, alternar la zona de aplicación a diario y no cortar el parche. El contacto con el calor (sauna, mantas eléctricas, baños calientes, sol directo) puede aumentar la liberación. Un sistema de recordatorios ayuda a documentar el cambio de parche.
Monitorización: pruebas cognitivas (MMSE, MoCA, DemTect) cada 6 meses, control de peso, presión arterial, pulso y pruebas hepáticas. Revisar al menos anualmente el balance de beneficio y riesgo.
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Preguntas frecuentes
¿Rivastigmina cura la enfermedad de Alzheimer?
No. Rivastigmina alivia los síntomas cognitivos compensando en parte el déficit de acetilcolina en el cerebro. La neurodegeneración subyacente no se detiene. El objetivo del tratamiento es mantener el mayor tiempo posible las funciones cotidianas y la autonomía, y retrasar la necesidad de cuidados.
¿Cuál es la ventaja del parche?
El parche libera rivastigmina de forma uniforme durante 24 horas y evita el tracto digestivo, lo que reduce de forma significativa las náuseas y los vómitos. La aplicación única al día facilita los cuidados y la adherencia, en especial en pacientes con problemas de deglución o con deterioro cognitivo. La eficacia es comparable a la de la forma oral.
¿Qué hay que tener en cuenta al cambiar el parche?
Retirar siempre primero el parche antiguo y colocar después el nuevo. Alternar la zona a diario (espalda, brazo, pecho, abdomen) y volver a utilizar la misma zona como pronto al cabo de 14 días. No cortar el parche; ante irritación cutánea marcada, cambiar a otra zona. Evitar las fuentes de calor directas sobre el parche.
¿Cuándo debe finalizarse el tratamiento?
Tiene sentido finalizarlo cuando el paciente ya no mantiene una comunicación significativa, la autonomía se ha perdido en gran medida a pesar del tratamiento o los efectos adversos predominan sobre la calidad de vida. La retirada se hace de forma escalonada, no brusca. La decisión se toma en equipo con los familiares, el médico de familia y el neurólogo.
Fuentes
- EMA, Exelon (Rivastigmin) EPAR
- AWMF, S3 Leitlinie Demenzen
- Gelbe Liste, Rivastigmin Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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