Rabeprazol: inhibidor de la bomba de protones de segunda generación

Rabeprazol (nombre comercial Pariet, numerosos genéricos) pertenece al grupo de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) e inhibe de forma fiable y prolongada la producción de ácido gástrico. Fue autorizado en Japón en 1998, seguido por la UE y Estados Unidos. Como todos los IBP, rabeprazol se une de forma covalente a la H+/K+ ATPasa de las células parietales gástricas y bloquea la etapa final de la secreción ácida.

En la práctica clínica, rabeprazol se utiliza en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, las úlceras pépticas y en regímenes de erradicación de Helicobacter pylori. Comparado con omeprazol, rabeprazol presenta una activación algo más rápida en medio ácido y menor dependencia del CYP2C19, lo cual puede ser ventajoso en pacientes con actividad enzimática reducida.

Mecanismo de acción

Rabeprazol es un benzimidazol sustituido que circula en el plasma como profármaco neutro inactivo. Solo en los canalículos secretores ácidos de la célula parietal (pH inferior a 1,5) se protona y se reordena al sulfenamida activo. Esta forma activa se une de manera covalente a residuos de cisteína de la subunidad alfa de la H+/K+ ATPasa, la bomba final de la secreción ácida.

Como la unión es covalente e irreversible, la inhibición ácida dura mucho más que su vida media plasmática de aproximadamente una hora. La secreción ácida solo se restablece cuando aparecen nuevas bombas de protones, lo que explica una duración de acción de 24 horas o más. Tras la suspensión, la secreción se recupera en dos a tres días.

Una particularidad de rabeprazol es la reducción no enzimática parcial a metabolitos tioéter. Por ello su activación depende menos del CYP2C19 que la de omeprazol, lo que puede tener relevancia clínica en la coadministración con clopidogrel.

Indicaciones

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): esofagitis erosiva y no erosiva, control sintomático, profilaxis a largo plazo
• Úlcera duodenal y gástrica: tratamiento agudo y profilaxis de recidivas
• Erradicación de Helicobacter pylori: en triple terapia francesa o italiana y cuádruple terapia con bismuto
• Síndrome de Zollinger Ellison: a dosis altas para inhibir la secreción ácida patológica
• Profilaxis de gastropatía por AINE: en pacientes de riesgo, alternativa a otros IBP

Posología y administración

Esofagitis por reflujo: 20 mg una vez al día durante 4 a 8 semanas. Mantenimiento: 10 o 20 mg al día. ERGE sintomática sin endoscopia: 10 mg al día a demanda.

Úlcera duodenal: 20 mg al día durante 4 semanas. Úlcera gástrica: 20 mg al día durante 6 a 8 semanas.

Erradicación de Helicobacter: 20 mg dos veces al día con dos antibióticos (clásicamente amoxicilina y claritromicina) durante 7 a 14 días.

Síndrome de Zollinger Ellison: 60 mg al día como dosis inicial, titulación individual hasta 100 o 120 mg, en algunos casos divididos en dos tomas.

La toma se realiza por la mañana antes del desayuno, ya que los IBP son más eficaces sobre las bombas de protones activas. Los comprimidos se tragan enteros porque la cubierta gastrorresistente protege el principio activo del medio ácido gástrico.

No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. En insuficiencia hepática grave, precaución por posible aumento de los niveles plasmáticos.

Efectos adversos

Frecuentes (1 a 10 %): cefalea, náuseas, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, flatulencia, alteraciones del sueño, astenia, tos, faringitis. La mayoría se resuelven tras los primeros días.

Poco frecuentes: dermatitis, prurito, mareo, elevación de transaminasas hepáticas, alteraciones visuales, sequedad de boca, alteraciones del gusto.

Raros y muy raros: anafilaxia, síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, nefritis intersticial aguda, hepatitis hasta insuficiencia hepática, agranulocitosis, lupus eritematoso cutáneo subagudo.

Riesgos a largo plazo en tratamientos de meses o años:

• Hipomagnesemia con tetania, convulsiones o arritmias cardíacas
• Déficit de vitamina B12 por reducción de la absorción dependiente de factor intrínseco
• Mayor riesgo de fracturas (cadera, vértebra) en tratamiento prolongado a dosis altas
• Mayor incidencia de infecciones (Clostridioides difficile, neumonías)
• Déficit de hierro y posible alteración de la absorción de calcio

Interacciones

• Atazanavir, nelfinavir, rilpivirina: absorción reducida por aumento del pH gástrico, evitar la combinación
• Ketoconazol, itraconazol, posaconazol en suspensión: biodisponibilidad reducida, preferir formas en comprimidos u otros antifúngicos
• Metotrexato: aumento y eliminación retardada a dosis altas, suspender el IBP
• Digoxina: mayor absorción, controlar concentraciones
• Sales de hierro, carbonato cálcico: absorción reducida, preferir sales citrato o gluconato
• Clopidogrel: rabeprazol inhibe el CYP2C19 en menor medida que omeprazol o esomeprazol y, por tanto, es la opción preferida si un IBP es imprescindible
• Warfarina: elevaciones del INR descritas, monitorización recomendada

Consideraciones especiales

Embarazo: datos limitados. Si se requiere un IBP en el embarazo, omeprazol es el mejor estudiado. Rabeprazol solo se debe usar si el beneficio supera el riesgo potencial.

Lactancia: paso a la leche observado en estudios animales, datos humanos escasos. La ficha técnica desaconseja la lactancia durante el tratamiento.

Niños: autorizado a partir de 12 años en esofagitis por reflujo. Datos en niños más pequeños limitados, sin autorización en Alemania.

Enmascaramiento de cáncer gástrico: antes de un tratamiento prolongado con IBP, los síntomas de alarma (pérdida de peso, anemia, disfagia, hematemesis) deben evaluarse mediante endoscopia, ya que los IBP pueden enmascarar los síntomas del cáncer gástrico.

Suspensión: tras un tratamiento prolongado puede aparecer una hipersecreción ácida de rebote, que puede confundirse con un empeoramiento de la enfermedad. Una reducción gradual durante dos a cuatro semanas facilita la retirada.

Sustancias relacionadas

• Omeprazol, el clásico de los IBP
• Pantoprazol con perfil de interacciones especialmente favorable
• Esomeprazole, el eutómero del omeprazol
• Clopidogrel, cuya activación depende del CYP2C19
• Methotrexat, cuyos niveles pueden subir bajo IBP

Preguntas frecuentes

Fuentes

• EMA Agencia Europea de Medicamentos
• BfArM Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios
• AWMF guía ERGE y Helicobacter pylori
• Gelbe Liste monografía rabeprazol