Rivastigmin
Cholinesterase Hemmer bei Alzheimer und Parkinson Demenz
Rivastigmin ist ein zentral wirksamer Acetylcholinesterase und Butyrylcholinesterase Hemmer, der 1998 von Novartis unter dem Handelsnamen Exelon in den Markt eingeführt wurde. Die Substanz ist in oraler Form (Kapseln und Lösung) sowie als transdermales Pflaster verfügbar, zahlreiche Generika sind auf dem Markt. Rivastigmin ist zugelassen zur symptomatischen Behandlung einer leichten bis mittelschweren Demenz vom Alzheimer Typ und einer leichten bis mittelschweren Demenz bei idiopathischer Parkinson Krankheit.
Die Substanz zählt zu den drei in Europa zugelassenen Cholinesterase Hemmern zur Alzheimer Therapie (neben Donepezil und Galantamin). Eine Besonderheit ist die zusätzliche Hemmung der Butyrylcholinesterase, die bei Alzheimer Patienten mit fortschreitender Erkrankung zunehmend an Bedeutung gewinnt. Das Pflaster ist bei gastrointestinalen Nebenwirkungen oder bei Schluckproblemen oft besser verträglich und verbessert die Therapieadhärenz erheblich.
Wirkmechanismus
Bei der Alzheimer Demenz degenerieren cholinerge Neuronen des basalen Vorderhirns, die bis in die Hirnrinde projizieren. Der resultierende Acetylcholin Mangel trägt zu kognitiven Defiziten bei. Rivastigmin hemmt reversibel, aber langanhaltend (sogenannte Pseudoirreversibilität) die Acetylcholinesterase und Butyrylcholinesterase und erhöht dadurch die synaptische Konzentration von Acetylcholin in cholinergen Synapsen.
Im Unterschied zu Donepezil, das ausschließlich die Acetylcholinesterase hemmt, wirkt Rivastigmin auch auf die Butyrylcholinesterase. Während bei Gesunden nur etwa 10 Prozent des zerebralen Acetylcholins über Butyrylcholinesterase abgebaut werden, steigt dieser Anteil bei Alzheimer Patienten mit fortschreitender Erkrankung deutlich an, weil die Acetylcholinesterase Aktivität abnimmt. Die Doppelhemmung könnte deshalb bei weiter fortgeschrittenen Stadien Vorteile bieten.
Die kognitiven Effekte sind symptomatisch und bremsen die Krankheitsprogression nicht im biologischen Sinn. In klinischen Studien verzögert Rivastigmin den kognitiven Verfall über 6 bis 12 Monate messbar, was Alltagsfunktionen und Pflegebedarf positiv beeinflusst. Bei vaskulärer Demenz und anderen Demenzformen ist die Evidenz schwächer.
Anwendungsgebiete
- Leichte bis mittelschwere Alzheimer Demenz als symptomatische Dauertherapie
- Leichte bis mittelschwere Demenz bei Morbus Parkinson wissenschaftlich gut belegt, Rivastigmin ist der einzige in Deutschland für diese Indikation zugelassene Cholinesterase Hemmer
- Lewy Körper Demenz off label, wissenschaftlich plausibel und klinisch häufig genutzt
- Demenz bei Morbus Alzheimer im Anfangsstadium mit Verhaltensauffälligkeiten zur Stabilisierung alltagsrelevanter Kompetenzen
Bei schwerer Demenz ist der Einsatz umstritten. Memantin ist dort zugelassen, die Kombination Memantin plus Cholinesterase Hemmer in moderaten bis schweren Stadien wird von einigen Experten bevorzugt.
Dosierung und Anwendung
Kapseln (oral): Start mit 1,5 mg zweimal täglich, wöchentliche Steigerung auf 3 mg, 4,5 mg und 6 mg zweimal täglich. Zielbereich 3 bis 6 mg zweimal täglich. Einnahme morgens und abends mit den Mahlzeiten reduziert gastrointestinale Nebenwirkungen.
Transdermales Pflaster: Start mit 4,6 mg pro 24 Stunden für 4 Wochen, dann 9,5 mg pro 24 Stunden als Zieldosis. Bei guter Verträglichkeit und unzureichender Wirksamkeit weitere Steigerung auf 13,3 mg pro 24 Stunden möglich. Pflasterwechsel täglich zur gleichen Uhrzeit, Applikationsstelle (Rücken, Oberarm, Brust, Bauch) täglich wechseln, mindestens 14 Tage bis zur Wiederverwendung derselben Stelle.
Therapieunterbrechung: Bei Pause von mehr als 3 Tagen mit der niedrigsten Dosis neu beginnen und titrieren, um gastrointestinale Nebenwirkungen zu vermeiden. Niereninsuffizienz: keine formale Dosisanpassung, klinisch vorsichtig titrieren. Leberinsuffizienz: bei leichter bis moderater Einschränkung Dosis nach Verträglichkeit, bei schwerer Einschränkung Anwendung nicht empfohlen.
Nebenwirkungen
Sehr häufig: Übelkeit, Erbrechen (besonders in der Titrationsphase), Appetit und Gewichtsverlust, Diarrhoe. Das Pflaster ist diesbezüglich deutlich verträglicher als die orale Form.
Häufig: Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Agitation, Schlafstörungen, Verwirrtheit, Depression, abdominelle Schmerzen, gesteigerte Speichelsekretion, Hautreaktionen am Pflaster (Rötung, Juckreiz).
Gelegentlich bis selten: Bradykardie, AV Block, Synkope, Harninkontinenz, Ulkus und gastrointestinale Blutung, Pankreatitis, Krampfanfälle, schwere Hautreaktionen am Pflaster, malignes neuroleptisches Syndrom bei abruptem Absetzen zusammen mit Antipsychotika.
Überdosierung Pflaster: In mehreren gemeldeten Fällen wurde versehentlich mehr als ein Pflaster gleichzeitig verwendet oder das alte Pflaster nicht entfernt. Folgen waren starke Übelkeit, Bradykardie, Kreislaufkollaps. Bei Fehlanwendung sofort alle Pflaster entfernen und Arzt aufsuchen.
Wechselwirkungen
- Anticholinergika (Biperiden, Trizyklische Antidepressiva, Promethazin): wechselseitige Wirkaufhebung, Kombination meiden
- Parasympathomimetika (Pilocarpin, Bethanechol): additive Wirkung, Kombination nur mit klarer Indikation
- β Blocker (Metoprolol, Bisoprolol): verstärkte Bradykardie, Vorsicht besonders bei Sick Sinus Syndrom
- Muskelrelaxanzien vom Succinylcholin Typ: verstärkte neuromuskuläre Blockade bei Narkose
- Antipsychotika: additive Kreislaufeffekte, bei abruptem Absetzen Gefahr eines malignen neuroleptischen Syndroms
- NSAR: erhöhtes Risiko gastrointestinaler Ulzera durch additive Säuresteigerung
Besondere Hinweise
Kontraindikationen: bekannte Überempfindlichkeit, schwere Leberfunktionsstörung, schwere Kreislaufbeschwerden mit niedriger Frequenz (Sick Sinus Syndrom, AV Block II und III Grades), aktive gastrointestinale Ulzera.
Absetzen und Therapieende: Bei unzureichender Wirksamkeit oder schlechter Verträglichkeit schrittweises Ausschleichen. Ein abruptes Absetzen nach Langzeittherapie kann zu raschem kognitiven Abfall führen. Die Entscheidung zum Therapieende erfolgt gemeinsam mit Patient, Angehörigen und Hausarzt oder Neurologen.
Schwangerschaft und Stillzeit: Rivastigmin ist nicht für Frauen im gebärfähigen Alter indiziert. In der Stillzeit ist die Anwendung nicht empfohlen, Daten zum Übergang in die Muttermilch fehlen. Kinder: keine Indikation.
Pflaster Anwendung: Aufklärung der Pflegenden und Angehörigen ist entscheidend. Altes Pflaster vor dem Anbringen eines neuen entfernen, Applikationsstelle täglich wechseln, Pflaster nicht zerschneiden. Kontakt zu Wärme (Sauna, Heizdecken, heiße Bäder, direkte Sonne) kann die Freisetzung erhöhen. Ein Memo System hilft bei der Dokumentation des Pflasterwechsels.
Monitoring: kognitive Testung (MMST, MoCA, DemTect) alle 6 Monate, Gewichtskontrolle, Blutdruck, Puls, Leberwerte. Überprüfung der Nutzen Risiko Bilanz mindestens jährlich.
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Häufig gestellte Fragen
Heilt Rivastigmin die Alzheimer Erkrankung?
Nein. Rivastigmin lindert die kognitiven Symptome, indem es den Acetylcholin Mangel im Gehirn teilweise ausgleicht. Die zugrunde liegende Neurodegeneration wird nicht gestoppt. Die Therapie zielt darauf, Alltagsfunktionen und Selbstständigkeit möglichst lange zu erhalten und Pflegebedarf hinauszuzögern.
Was ist der Vorteil des Pflasters?
Das Pflaster setzt Rivastigmin über 24 Stunden gleichmäßig frei und umgeht den Magen Darm Trakt, was Übelkeit und Erbrechen deutlich reduziert. Die einmalige Anwendung pro Tag erleichtert die Pflege und die Therapieadhärenz, besonders bei Patienten mit Schluckproblemen oder kognitiven Einbußen. Die Wirksamkeit ist mit der oralen Form vergleichbar.
Worauf muss ich beim Pflasterwechsel achten?
Immer zuerst das alte Pflaster entfernen, dann das neue anbringen. Die Stelle täglich wechseln (Rücken, Oberarm, Brust, Bauch), dieselbe Stelle frühestens nach 14 Tagen erneut verwenden. Pflaster nicht zerschneiden, bei starker Hautreizung auf eine andere Stelle wechseln. Wärmequellen direkt auf dem Pflaster vermeiden.
Wann sollte die Therapie beendet werden?
Die Beendigung ist sinnvoll, wenn der Patient nicht mehr sinnvoll kommuniziert, die Selbstständigkeit trotz Therapie weitgehend verloren ist oder die Nebenwirkungen die Lebensqualität überwiegen. Das Absetzen erfolgt ausschleichend, nicht abrupt. Die Entscheidung wird im Team mit Angehörigen, Hausarzt und Neurologen getroffen.
Quellen
- EMA, Exelon (Rivastigmin) EPAR
- AWMF, S3 Leitlinie Demenzen
- Gelbe Liste, Rivastigmin Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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