Rimegepant: Antagonista CGRP Oral para Tratamiento y Prevención de la Migraña
El rimegepant es un antagonista del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) administrado por vía oral, perteneciente a la clase de los gepantes. Cuenta con una doble aprobación única tanto para el tratamiento agudo de las crisis de migraña como para su prevención cada dos días, convirtiéndose en el primer fármaco oral aprobado para ambas indicaciones en el mismo paciente.
A diferencia de los triptanes, el rimegepant no causa vasoconstricción, lo que lo hace adecuado para pacientes migrañosos con enfermedad cardiovascular. Además, los gepantes incluido el rimegepant no parecen causar cefalea por uso excesivo de medicación, una limitación significativa de los triptanes y los antiinflamatorios no esteroideos.
Mecanismo de acción
El CGRP es un neuropéptido liberado desde las terminaciones nerviosas trigeminales durante las crisis de migraña. Es un potente vasodilatador y sensibilizador del dolor que desempeña un papel central en la fisiopatología de la migraña. El rimegepant bloquea de forma competitiva y selectiva el receptor CGRP, evitando que el CGRP induzca vasodilatación e inflamación neurogénica. Este mecanismo es distinto de los triptanes que actúan como agonistas de la serotonina 5-HT1B/1D causando vasoconstricción.
Indicaciones
El rimegepant está aprobado para el tratamiento agudo de la migraña con o sin aura en adultos. También está aprobado para el tratamiento preventivo de la migraña episódica en adultos, tomado cada dos días en los días sin crisis. Esta doble indicación permite a los pacientes utilizar el mismo fármaco tanto para tratar las crisis como para reducir la frecuencia global de los ataques.
Dosificación y administración
Para tratamiento agudo: 75 mg en dosis oral única al inicio de una crisis de migraña. Para terapia preventiva: 75 mg cada dos días. El comprimido bucodispersable se disuelve en la lengua sin agua, lo que resulta práctico durante las náuseas asociadas a las crisis. El rimegepant puede tomarse con o sin alimentos. No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática leve a moderada.
Efectos secundarios
El rimegepant es generalmente bien tolerado. Las náuseas son el efecto adverso notificado con mayor frecuencia, ocurriendo en aproximadamente el 2% de los pacientes en ensayos clínicos. Se han notificado infecciones urinarias con una frecuencia ligeramente mayor que con placebo. Las reacciones alérgicas son raras. No se han identificado eventos cardiovasculares atribuibles a vasoconstricción.
Interacciones
El rimegepant es metabolizado principalmente por el CYP3A4 y es sustrato de la glucoproteína P y los transportadores BCRP. Los inhibidores potentes del CYP3A4 como el itraconazol y la claritromicina pueden aumentar significativamente la exposición al rimegepant; debe evitarse la combinación. Los inductores potentes del CYP3A4 reducen los niveles de rimegepant.
Notas especiales
El rimegepant es un medicamento de prescripción. No debe utilizarse en insuficiencia hepática grave. No se recomienda su uso durante el embarazo. Debe evitarse la lactancia durante el tratamiento y durante cinco días después de la última dosis. El CGRP tiene funciones fisiológicas en diversos tejidos y los efectos a largo plazo del bloqueo persistente del CGRP están aún en investigación.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué el rimegepant no causa cefalea por uso excesivo de medicación?
El mecanismo exacto no se conoce completamente, pero los gepantes no parecen desencadenar los procesos de sensibilización central que conducen a la cefalea por uso excesivo, a diferencia de los triptanes y los analgésicos. Esto hace que el rimegepant sea especialmente útil para pacientes que necesitan tratamiento agudo frecuente.
¿Pueden los pacientes cardiacos usar rimegepant?
Sí. Como el rimegepant no causa vasoconstricción, no está contraindicado en pacientes con cardiopatía isquémica o hipertensión no controlada, a diferencia de los triptanes y los derivados ergotínicos. Representa un avance importante para los pacientes migrañosos con patologías cardiovasculares que anteriormente tenían opciones limitadas de tratamiento agudo.
¿Cuál es la diferencia entre los gepantes y los anticuerpos anti-CGRP?
Ambas clases actúan sobre la vía del CGRP, pero los anticuerpos anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) son biológicos administrados por inyección mensual o trimestral solo para prevención. Los gepantes son pequeñas moléculas orales que actúan en agudo y, en el caso del rimegepant, también para la prevención.
Fuentes
- EMA: Rimegepant (Vydura) Ficha técnica 2022
- Lipton RB et al: Ensayo de prevención con rimegepant. N Engl J Med 2021
- SEN Guía Migraña 2022