Triamcinolonacetonid: Glucocorticoide en terapia

Triamcinolonacetonid (nombres comerciales Volon A, Triamhexal así como genéricos) es un glucocorticoide sintético de alta potencia. La forma acetonida tiene baja solubilidad en agua y es particularmente adecuada para aplicaciones de depósito prolongado. Se utiliza tópicamente en ungüentos y cremas, intralesional en cambios de piel localizados, intraarticular en inflamaciones articulares y en contextos especializados también intravítrea en oftalmología. La terapia sistémica con triamcinolona es posible, pero en la práctica generalmente se reserva para otros glucocorticoides como prednisolona o metilprednisolona.

Triamcinolonacetonid se ha establecido especialmente en dermatología y reumatología. En la práctica general, el medicamento es un clásico para el tratamiento de la psoriasis crónica en placas y enfermedades cutáneas eccematosas. En reumatología, la inyección intraarticular se utiliza en artrosis activadas, bursitis y entesopatías. Quienes prescriban o apliquen el medicamento deben conocer los riesgos típicos de los esteroides tópicos e intralesionales, en particular la atrofia cutánea, hipopigmentación y riesgos de infección.

Mecanismo de acción

Como todos los glucocorticoides, triamcinolonacetonid se une al receptor intracelular de glucocorticoides. El receptor activado migra al núcleo celular e influye en la expresión génica. El efecto antiinflamatorio se basa en la inhibición de mediadores proinflamatorios como citocinas, quimiocinas, prostaglandinas y leucotrienos, así como en la inducción de proteínas antiinflamatorias como anexina 1.

Triamcinolonacetonid tiene aproximadamente cinco veces más efecto antiinflamatorio que hidrocortisona y no presenta actividad mineralocorticoide relevante, por lo que la retención de sal es mínima. La larga duración de acción de la forma acetonida se debe a su baja solubilidad en agua, lo que causa que la sustancia se libere lentamente del depósito después de la inyección local. Una administración intraarticular ejerce su efecto durante semanas a meses.

Tópicamente, triamcinolonacetonid muestra potencia intermedia (clase II según clasificación europea). El efecto aparece rápidamente en reacciones cutáneas agudas, siendo usual una terapia de mantenimiento durante semanas. La absorción a través de piel intacta es baja, pero a través de piel inflamada u ocluida, así como en áreas extensas, puede volverse sistémicamente relevante.

Indicaciones

• Tópico: enfermedades cutáneas inflamatorias y pruriginosas como psoriasis en placas, dermatitis atópica, eccema de contacto alérgico y tóxico, liquen simple crónico, liquen rojo plano.
• Intralesional: queloides, cicatrices hipertróficas, granuloma anular, liquen rojo plano, alopecia areata, acné conglobata con nódulos grandes.
• Intraarticular y periarticul: artrosis activada, artritis reumatoide con articulación activada localmente, tenosinovitis, inflamación de bolsas serosas, síndrome del túnel carpiano.
• Intravítrea en oftalmología especializada para maculopatía diabética, uveítis, edemas maculares.
• Sistémica raramente, preferentemente en reacciones alérgicas agudas, asma exacerbado u otras indicaciones cuando otros glucocorticoides no están disponibles.

Triamcinolonacetonid no es un medicamento de emergencia para anafilaxia. En la anafilaxia aguda, la adrenalina intramuscular es prioritaria, siendo complementada con glucocorticoides intravenosos como prednisolona.

Dosificación y aplicación

Tópico: crema o ungüento al 0,1 por ciento aplicar en capa delgada una o dos veces al día en el área afectada. La duración del tratamiento generalmente no debe exceder dos semanas sin contacto dermatológico. En enfermedades cutáneas crónicas, usar en régimen de pulsación o en combinación con agentes externos no esteroideos.

Intralesional: 5 a 10 mg por ml diluido en solución salina al 0,9 por ciento, inyectar 0,1 a 1 ml por lesión dependiendo del cambio. Repeticiones cada dos a cuatro semanas, máximo tres a cuatro sesiones.

Intraarticular: para grandes articulaciones (rodilla) 20 a 40 mg, articulaciones medianas (hombro, codo) 10 a 20 mg, articulaciones pequeñas (dedos, dedos de los pies) 2 a 5 mg. Repetición no antes de tres meses, máximo tres a cuatro inyecciones por año y articulación.

Intravítrea solo por oftalmólogo experimentado en clínica especializada, dosificación individual, riesgo de endoftalmitis y opacidad del cristalino.

Insuficiencia renal e insuficiencia hepática: en aplicación sistémica ajustar la dosis individualmente, ya que el metabolismo hepático está limitado.

Aplicación tópica: capa delgada, no oclusiva (a menos que sea indicado por el médico), no en áreas extensas en piel inflamada o en niños en zonas amplias.

Efectos adversos

Tópico: atrofia cutánea, telangiectasias, dermatitis perioralr, estrías, cambios de pigmentación, acné, foliculitis, cicatrización deficiente, infecciones secundarias con bacterias u hongos.

Intralesional: atrofia local, hipopigmentación (especialmente visible en piel más oscura), telangiectasias, depósitos de cristales de esteroides, dolor a la presión, en casos raros líneas de pigmentación a lo largo de vasos linfáticos.

Intraarticular: exacerbación post inyección con empeoramiento breve del dolor durante 24 a 48 horas, enrojecimiento cutáneo, atrofia subcutánea, muy raramente artritis séptica. Con inyecciones frecuentes puede favorecerse el daño del cartílago.

Sistémica (también posible con aplicación tópica extensa o frecuente intralesional): síndrome de Cushing, diabetes mellitus, osteoporosis, atrofia muscular, glaucoma, cataratas, cambios de humor, trastornos del sueño, supresión del eje hipotalámico hipofisario suprarrenal.

Ojo: intravítrea aumento de la presión intraocular, formación de cataratas, endoftalmitis, daño retiniano en casos raros.

Anafilaxia a excipientes muy raramente, especialmente con aplicación intraarticular.

Interacciones

• AINE y anticoagulantes: riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal en aplicación sistémica.
• Antidiabéticos: los esteroides pueden aumentar la resistencia a la insulina, monitorizar glucemia estrechamente.
• Diuréticos depletadores de potasio (diuréticos del asa, tiazidas): hipocaliemia, especialmente con uso sistémico de esteroides.
• Inhibidores de CYP3A4 (itraconazol, ketoconazol, ritonavir, eritromicina, claritromicina): niveles elevados de triamcinolona con aplicación sistémica o local frecuente, mayor riesgo de Cushing.
• Inductores de CYP3A4 (rifampicina, fenitoína, carbamazepina): efecto reducido de los esteroides.
• Vacunas vivas: contraindicadas con terapia esteroide sistémica o de alta dosis por inmunosupresión.
• Antimicóticos y antibióticos locales: preparados combinados posibles, observar indicación estrictamente.

Consideraciones especiales

Embarazo: posible tópicamente en aplicación limitada, especialmente en áreas pequeñas de piel y no oclusiva. Debe evitarse aplicación extensa o prolongada. La aplicación intraarticular es posible en indicaciones individuales. Lactancia: posible con aplicación tópica fuera del pezón y en cantidad pequeña, no aplicar directamente en el pecho antes de la lactancia.

Niños: solo con baja potencia y en áreas pequeñas de piel, nunca extensa u oclusiva. En cara e intertriginosos ser muy restrictivo. En lactantes, la piel delgada conduce a mayor absorción.

Pacientes ancianos: riesgos aumentados de atrofia cutánea, trastornos de cicatrización y cambios del metabolismo óseo, reevaluación regular importante.

Antes de inyección intraarticular: excluir infección articular aguda (anamnesis, cuadro clínico, punción si es necesaria). Condiciones estériles, informar sobre exacerbación post inyección y proceder ante síntomas como fiebre o inflamación progresiva.

Oftalmología: terapia intravítrea solo en centros especializados con posibilidad de medición de presión, examen de lámpara de hendidura y manejo de endoftalmitis.

Estilo de vida: con terapia sistémica o extensa, nutrición consciente en calorías, sal y azúcar, actividad física para salud ósea, vitamina D y calcio, protección contra infecciones.

Aptitud para conducir: no relevante con aplicación tópica e intralesional. Con aplicación sistémica, evaluar individualmente.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, Perfil de principio activo Triamcinolonacetonid
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos
• AWMF, Guías para psoriasis, dermatitis atópica y artrosis
• EMA, Agencia Europea de Medicamentos