Tenofovir: Acción contra el VIH y la hepatitis B
Tenofovir es un inhibidor de transcriptasa inversa análogo nucleotídico que se utiliza en la terapia antirretroviral de la infección por VIH y en el tratamiento de la hepatitis B crónica. En Alemania hay disponibles dos formas de profármaco: Tenofovir Disoproxilo (TDF, nombre comercial Viread) y Tenofovir Alafenamida (TAF, nombre comercial Vemlidy o como componente de preparados combinados). TAF es la variante más nueva y mejor tolerada en relación con los huesos y los riñones. Tenofovir forma parte de la terapia estándar de la infección por VIH en combinación con otras sustancias antirretrovirales y es un fármaco importante en la profilaxis preexposición (PrEP).
Tenofovir se introdujo a principios de la década de 2000 y mejoró significativamente la terapia del VIH porque ofrecía una alta eficacia antiviral con dosis única diaria y tolerabilidad comparativamente buena. El desarrollo posterior a TAF resultó en concentraciones plasmáticas sistémicas significativamente más bajas con actividad intracelular simultáneamente alta, lo que reduce los efectos secundarios típicos de TDF en huesos y riñones. En el tratamiento de la hepatitis B crónica, Tenofovir es junto con Entecavir el fármaco de primera línea.
Mecanismo de acción
Tenofovir se fosforila en la célula a Tenofovir Difosfato, la forma farmacológicamente activa. Esto inhibe competitivamente la transcriptasa inversa del VIH y la polimerasa de ADN del virus de la hepatitis B. Al incorporarse en la cadena de ADN viral en crecimiento, se termina la síntesis de cadena (terminador de cadena), porque el grupo hidroxilo 3 ausente previene la elongación adicional. Esto resulta en una inhibición de la replicación viral.
Tenofovir Disoproxilo y Tenofovir Alafenamida son profármacos del Tenofovir activo. TDF se hidroliza en plasma a Tenofovir e ingresa a la célula. TAF se transporta de manera más estable en plasma y se activa solo en las células objetivo (linfocitos, hepatocitos). Esto da lugar a perfiles farmacocinéticos diferentes: TDF tiene niveles plasmáticos más altos, lo que conduce a mayor toxicidad renal y ósea; TAF logra concentraciones similares o superiores en las células objetivo con exposición sistémica más baja.
Farmacocinéticamente, TDF se absorbe rápidamente después de la administración oral, la biodisponibilidad es aproximadamente del 25 por ciento (sin alimentos) o del 40 por ciento (con alimentos). La vida media de eliminación es de aproximadamente 17 horas. Tenofovir se elimina principalmente por vía renal, lo que explica la necesidad de ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal. TAF tiene una vida media plasmática más corta (aproximadamente 0,5 horas), pero la vida media intracelular es significativamente más larga.
Indicaciones
- Infección por VIH 1 en combinación con otras sustancias antirretrovirales, generalmente como componente de un preparado combinado como Truvada (TDF + Emtricitabina), Descovy (TAF + Emtricitabina) o regímenes de tableta única integrados
- Infección crónica por hepatitis B en adultos y a partir de 12 años, por vía oral como monoterapia
- Profilaxis preexposición (PrEP) en personas VIH negativas con alto riesgo de infección (Truvada o Descovy)
- Profilaxis postexposición (PEP) después de posible exposición al VIH como parte de un régimen de 28 días
- Infección por VIH 2 en indicaciones específicas con eficacia variable
La selección entre TDF y TAF se realiza según el perfil individual: TAF preferido en pacientes con perfil de riesgo renal u osteoporosis, TDF en países de bajos ingresos debido a mejor disponibilidad y costos más bajos.
Dosificación y aplicación
VIH TDF: 245 mg una vez al día por vía oral, en combinación con otras sustancias antirretrovirales.
VIH TAF: 25 mg una vez al día por vía oral, en combinación con Emtricitabina y un tercer fármaco; en indicaciones individuales 10 mg.
Hepatitis B TDF: 245 mg una vez al día por vía oral.
Hepatitis B TAF: 25 mg una vez al día por vía oral.
PrEP TDF: 245 mg más Emtricitabina 200 mg una vez al día, alternativamente esquema "a demanda" en HSH (2 comprimidos 2 a 24 horas antes del sexo, luego un comprimido cada 24 y 48 horas después).
PrEP TAF: 25 mg más Emtricitabina 200 mg diariamente.
Pediátrico: a partir de 2 años TDF, a partir de 6 años TAF, dosificación adaptada al peso.
Administración: tomar con agua, TDF con una comida para mejor biodisponibilidad, TAF independientemente de las comidas.
Insuficiencia renal: TDF requiere prolongación del intervalo de dosis a partir de aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml por minuto, contraindicated por debajo de 10 ml por minuto. TAF está autorizado hasta aclaramiento de creatinina de 30 ml por minuto, por lo que generalmente es más adecuado en caso de función renal reducida. Insuficiencia hepática: generalmente no se requiere ajuste.
Efectos secundarios
Muy frecuentes (TDF): dolores de cabeza, mareos, náuseas, diarrea, fatiga, erupción cutánea, valores hepáticos elevados.
Frecuentes: dolores abdominales, vómitos, hinchazón, astenia.
Específico de TDF: disminución de la densidad ósea con riesgo de osteopenia y fracturas, tubulopatía con síndrome de Fanconi, insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal progresiva a largo plazo, hipofosfatemia, acidosis tubular renal proximal. Precaución en pacientes con hepatitis B con enfermedad hepática descompensada.
TAF: más amigable con riñones y huesos, sin embargo, cambios más frecuentes del metabolismo lipídico con aumento de LDL y triglicéridos, aumento de peso.
Raros a muy raros: acidosis láctica, hepatomegalia grave con esteatosis (rara), reacciones cutáneas graves como síndrome de Lyell (muy raro), pancreatitis, rabdomiolisis.
Al interrumpir la terapia de hepatitis B: riesgo de reactivación grave de hepatitis. Interrupción del tratamiento solo bajo control intensivo.
Interacciones
- Otros medicamentos nefrotóxicos (aminoglucósidos, vancomicina, cidofovir, ciclosporina, AINE en dosis altas): toxicidad renal aumentada.
- Didanosina (ddI): niveles de didanosina aumentados, riesgo de pancreatitis y neuropatía periférica. Combinación a evitar.
- Atazanavir, Lopinavir/Ritonavir: niveles de Tenofovir aumentados con riesgo de toxicidad aumentada en TDF.
- Probenecid: inhibe la secreción tubular renal de Tenofovir, aumenta niveles plasmáticos.
- AINE: riesgo aumentado de tubulopatía en TDF, especialmente con uso a largo plazo.
- Ledipasvir, Sofosbuvir (terapia de hepatitis C): niveles de TDF aumentados, posible ajuste de terapia.
Notas especiales
Embarazo: TDF se considera bien estudiado y se considera seguro en la terapia del VIH en mujeres embarazadas. TAF en el embarazo con menos experiencia, pero cada vez más establecido. Lactancia: si es VIH positivo, no amamantar debido al riesgo de transmisión, en países de bajos ingresos con recomendación de lactancia continuar terapia con Tenofovir.
Niños: autorizado a partir de 2 años (TDF) o 6 años (TAF), dosificación adaptada al peso en consulta pediátrica.
Coinfección hepatitis B/C en VIH: Tenofovir actúa contra HBV, por lo tanto preferido en coinfección. Con terapia HCV ajuste individual.
Antes de la terapia: serología de hepatitis B y C, prueba de resistencia del VIH, función renal (aclaramiento de creatinina, estado de orina con glucosa y fosfato), medición de densidad ósea en perfil de riesgo, estado de embarazo.
Durante la terapia: función renal (creatinina, fosfato en suero, glucosa y proteína en orina) cada 3 a 6 meses, valores hepáticos regularmente, estado lipídico en TAF, monitoreo virológico, asesoramiento de adherencia.
Estilo de vida: la adherencia al tratamiento es crucial porque las interrupciones del tratamiento favorecen el desarrollo de resistencia. Se recomienda tomar regularmente a la misma hora del día.
Capacidad de conducción: precaución en caso de mareos o trastornos visuales, en caso contrario generalmente no afectado.
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Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre TDF y TAF?
Ambos son profármacos del fármaco activo Tenofovir. TDF (Tenofovir Disoproxilo) tiene niveles plasmáticos más altos y, por lo tanto, efectos secundarios más frecuentes en riñones y huesos. TAF (Tenofovir Alafenamida) logra concentraciones de eficacia similares intracelularmente con exposición sistémica significativamente más baja, por lo que menor toxicidad renal y ósea, aunque cambios lipídicos y aumento de peso más frecuentes.
¿Cómo funciona la PrEP con Tenofovir?
En la profilaxis preexposición, las personas VIH negativas con alto riesgo de infección toman Tenofovir más Emtricitabina diariamente para prevenir la infección. Con la toma correcta, la eficacia en la transmisión sexual es superior al 90 por ciento. La PrEP no reemplaza la protección con condones contra otras infecciones de transmisión sexual. La indicación y prescripción se realiza por especialistas en VIH con asesoramiento regular y pruebas de VIH.
¿Qué sucede si se interrumpe la terapia de hepatitis B?
Después de interrumpir la terapia de hepatitis B, puede ocurrir una reactivación grave de la hepatitis, hasta insuficiencia hepática fulminante. Por lo tanto, la interrupción del tratamiento solo se realiza en consulta con el médico tratante y bajo estrecha vigilancia clínica y de laboratorio de los valores hepáticos y marcadores de hepatitis B.
¿Cómo afecta Tenofovir a la densidad ósea?
TDF causa una disminución medible de la densidad ósea, especialmente en los primeros meses de terapia, con mayor riesgo de osteopenia y fracturas. TAF muestra efectos significativamente menores en la densidad ósea. En pacientes con perfil de riesgo (mujeres posmenopáusicas, hombres mayores, deficiencia de vitamina D) se recomienda medición de densidad ósea y posiblemente cambio a TAF.
Fuentes
- Gelbe Liste, Perfil del fármaco Tenofovir
- BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos
- Sociedad Alemana de SIDA (DAIG)
- Directrices AWMF sobre terapia del VIH y hepatitis B crónica
- Agencia Europea de Medicamentos, EPAR Viread y Vemlidy
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