Verapamilo: Efectos en la hipertensión y las arritmias

Verapamilo (nombres comerciales Isoptin, Verahexal, Falicard y genéricos) es un antagonista del calcio del grupo de los alquilaminas fenílicas. A diferencia de las dihidropiridinas, verapamilo actúa tanto en la musculatura vascular lisa como directamente en el corazón, inhibiendo la conducción de estímulos en el nódulo sinusal y en el nódulo AV. Esto resulta en un perfil de acción doble: reducción de la presión arterial y control de frecuencia en una sola sustancia. Verapamilo está disponible desde los años 1960 y está establecido en varias indicaciones.

En la práctica clínica, verapamilo se utiliza principalmente en taquiarritmias supraventriculares, control de frecuencia en fibrilación auricular, angina de pecho y profilaxis de migrañas. En la hipertensión arterial clásica sin indicaciones concomitantes, verapamilo no es de primera línea, porque las dihidropiridinas como amlodipino son equivalentes o mejores en la reducción pura de presión y no causan estreñimiento. Quienes prescriben verapamilo deben conocer muy bien el espectro de interacciones, porque verapamilo es un inhibidor potente de CYP3A4 y P glucoproteína.

Mecanismo de acción

Verapamilo bloquea los canales de calcio L tipo dependientes de voltaje. En la musculatura vascular lisa, esto reduce la entrada de calcio, lo que causa vasodilatación y, con ello, una disminución de la resistencia periférica. En comparación con las dihidropiridinas, el efecto vasodilatador es menos pronunciado, pero verapamilo actúa de manera más clara en el corazón.

En el nódulo sinusal y nódulo AV, verapamilo ralentiza la formación y conducción de estímulos. Esto reduce la frecuencia cardíaca e interrumpe las taquicardias reentrantes supraventriculares. En el miocardio de trabajo, verapamilo además reduce la contractilidad (efecto inotrópico negativo), lo que representa un riesgo en la disfunción de bomba reducida. Estas propiedades explican por qué verapamilo está contraindicado en insuficiencia cardíaca con función ventricular izquierda reducida (HFrEF).

La biodisponibilidad oral es baja, aproximadamente 10 a 20 por ciento, porque verapamilo sufre un efecto de primer paso pronunciado. La vida media es de 3 a 7 horas, las formulaciones de liberación prolongada permiten administración una vez al día. El metabolismo es principalmente hepático a través de CYP3A4. Verapamilo mismo inhibe CYP3A4 y P glucoproteína, lo que explica numerosas interacciones con otros medicamentos.

Indicaciones

• Taquicardias supraventriculares incluida taquicardia reentrante del nódulo AV, por vía intravenosa para conversión y oral en profilaxis de recidivas
• Fibrilación auricular y aleteo auricular para control de frecuencia, especialmente en pacientes con función de bomba sistólica conservada y sin síndrome de Wolff Parkinson White
• Angina de pecho estable incluida angina vasospástica de Prinzmetal
• Hipertensión arterial como medicación complementaria, especialmente si se desea control de frecuencia simultáneamente
• Profilaxis de migrañas, particularmente en cefaleas en racimo, en neurología especializada
• Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, en contextos especializados para control de síntomas

Verapamilo no es de primera elección en insuficiencia cardíaca con función eyectiva reducida y en fibrilación auricular con conducción preexcitada (WPW), porque aquí existe riesgo de aceleración paradójica a través de vías accesorias.

Dosificación e ingesta

Hipertensión y angina, oral: 240 mg por día en una forma de liberación prolongada por la mañana, alternativamente 120 mg dos veces al día como tableta de liberación inmediata. Se puede aumentar hasta 360 o 480 mg por día.

Control de frecuencia en fibrilación auricular, oral: 240 a 360 mg por día.

Taquicardia supraventricular aguda, intravenosa: 5 mg lentamente durante 2 minutos, si es necesario repetir con 5 a 10 mg después de 10 a 30 minutos. Intentar maniobras vagales antes de usar, monitoreo de ECG obligatorio. Adenosina es frecuentemente la alternativa más rápida.

Profilaxis de migrañas y cefalea en racimo: Comenzar con 80 mg tres veces al día, aumento lento. Algunos pacientes requieren dosis hasta 720 mg por día, controles de ECG son entonces obligatorios.

Insuficiencia renal: generalmente sin ajuste de dosis, porque eliminación hepática. Insuficiencia hepática: se requiere reducción de dosis, porque la vida media se prolonga. Pacientes mayores: dosis inicial más baja, ECG antes de la terapia y durante el curso.

Ingesta: con agua, con o sin comidas. Evitar zumo de pomelo, porque inhibe CYP3A4 y aumenta niveles. Las formulaciones de liberación prolongada no deben dividirse ni masticarse.

Efectos secundarios

Muy frecuentes: Estreñimiento, mareos, somnolencia, dolores de cabeza, edemas de tobillos.

Frecuentes: Hipotensión, bradicardia, náuseas, enrojecimiento de la piel, náuseas, debilidad general.

Ocasionales a raros: Bloqueo AV, descompensación cardíaca en pacientes con función de bomba reducida, broncoespasmo, ginecomastia, hiperprolactinemia, aumento de enzimas hepáticas, hiperplasia gingival.

En administración intravenosa: caída pronunciada de presión arterial, asistolia con bolo, preparación para emergencia con cloruro de calcio, atropina y posiblemente marcapasos.

El estreñimiento es el efecto secundario típico y frecuentemente limitante. Una dieta rica en fibra, ingesta suficiente de líquidos y si es necesario laxantes suaves ayudan.

Interacciones

• Bloqueadores beta: bradicardia aditiva e inotropía negativa, bloqueo AV, asistolia posible, combinación requiere evaluación crítica, evitar intravenoso.
• Digoxina: Verapamilo aumenta los niveles de digoxina 50 a 75 por ciento, se requiere reducción de dosis y control de niveles.
• Otros antiarrítmicos (amiodarona, flecainida, sotalol): efectos aditivos con bradicardia y retraso de conducción.
• Estatinas (simvastatina, atorvastatina, lovastatina): Verapamilo inhibe CYP3A4, los niveles de estatinas aumentan, riesgo de miopatía y rabdomiolisis, limitar dosis o cambiar a pravastatina o rosuvastatina.
• Anticoagulantes orales de acción directa (dabigatrán, apixabán, edoxabán, rivaroxabán): Verapamilo inhibe P glucoproteína, los niveles aumentan, riesgo de sangrado, considerar ajuste de dosis.
• Inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimús, sirolimús): aumento de niveles, monitoreo terapéutico de fármacos regular.
• Carbamazepina, fenitoína: niveles aumentados, posibles síntomas neurotóxicos.
• Zumo de pomelo: inhibición de CYP3A4, los niveles de verapamilo aumentan.
• Inductores de CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, hipérico): los niveles de verapamilo disminuyen, pérdida de eficacia posible.

Advertencias especiales

Embarazo: Verapamilo está entre los antiarrítmicos mejor estudiados en el embarazo. Si es necesario, por ejemplo para control de frecuencia, puede usarse, idealmente después de asesoramiento individual en la clínica. Lactancia: paso a la leche materna en cantidad pequeña, la lactancia bajo terapia generalmente es posible.

Niños: establecido en pediatría, especialmente en taquicardias supraventriculares. En lactantes menores de un año, la administración intravenosa está contraindicada debido al riesgo de bradicardia severa.

Pacientes mayores: Precaución debido a bradicardia, hipotensión y estreñimiento. Dosis inicial baja, monitorear estrechamente la coadministración con bloqueadores beta.

Antes de comenzar la terapia: ECG con evaluación de ritmo sinusal, frecuencia y conducción AV. En fibrilación auricular con preexcitación, bloqueo AV manifiesto o síndrome del nódulo sinusal sin marcapasos, verapamilo está contraindicado.

Aspecto de emergencia: en intoxicación por verapamilo existe riesgo de bradicardia severa, bloqueo AV e hipotensión. Tratamiento con cloruro de calcio, atropina, insulina de alta dosis más glucosa y posiblemente marcapasos.

Capacidad de conducir: durante la fase de titulación son posibles mareos e hipotensión. En estado estable generalmente se mantiene, la evaluación individual es útil.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, Perfil de fármacos Verapamilo
• BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Dispositivos Médicos
• AWMF, Directrices para hipertensión, fibrilación auricular y cefalea en racimo
• Sociedad Europea de Cardiología, directrices cardiológicas