Diltiazem: Wirkung bei Hypertonie und Angina

Diltiazem (Handelsnamen Dilzem, Dilzem retard, Diltahexal sowie Generika) ist ein Calcium Antagonist aus der Gruppe der Benzothiazepine. Es bildet zusammen mit Verapamil die Untergruppe der Nicht Dihydropyridin Calcium Antagonisten und vereint vasodilatatorische und kardiale Wirkungen. Im Vergleich zu Verapamil ist Diltiazem in seinem Profil etwas ausgewogener, mit moderater Frequenzsenkung und weniger ausgeprägter negativ inotroper Wirkung. Häufig wird Diltiazem als verträglichere Alternative gewählt, wenn eine Frequenzkontrolle gewünscht ist und Beta Blocker nicht in Frage kommen.

Therapeutisch ist Diltiazem in der Behandlung von Bluthochdruck, Angina pectoris einschließlich der vasospastischen Prinzmetal Angina und in der Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern etabliert. Auch bei supraventrikulären Tachykardien spielt Diltiazem eine Rolle. Wegen der CYP3A4 Hemmung bestehen relevante Wechselwirkungen, die in der Praxis sorgfältig geprüft werden müssen.

Wirkmechanismus

Diltiazem blockiert spannungsabhängige L Typ Calciumkanäle, primär in der glatten Gefäßmuskulatur und im Herzen. Im Gefäßbett dilatiert es vor allem koronare und periphere Arterien, was zu einer Senkung des peripheren Widerstands und einer Verbesserung der koronaren Perfusion führt. Am Herzen reduziert Diltiazem die Erregungsleitung im AV Knoten, wodurch die Herzfrequenz sinkt und supraventrikuläre Reentry Tachykardien unterbrochen werden können.

Im Vergleich zu Verapamil ist die negativ inotrope Wirkung etwas geringer, weshalb Diltiazem bei Patienten mit grenzwertiger Pumpfunktion etwas besser toleriert wird. Bei manifester Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Auswurfleistung bleibt es trotzdem kontraindiziert.

Pharmakokinetisch unterliegt Diltiazem einem ausgeprägten First Pass Effekt, die orale Bioverfügbarkeit liegt bei etwa 40 Prozent. Die Halbwertszeit beträgt rund 3 bis 4 Stunden, retardierte Formen erlauben die ein bis zweimal tägliche Anwendung. Der Abbau erfolgt überwiegend hepatisch über CYP3A4 zu mehreren aktiven Metaboliten. Diltiazem hemmt selbst CYP3A4 und P Glykoprotein, was die Wechselwirkungen erklärt.

Anwendungsgebiete

• Arterielle Hypertonie als Mono oder Kombinationstherapie, vor allem wenn gleichzeitig eine moderate Frequenzkontrolle gewünscht ist
• Stabile Angina pectoris einschließlich vasospastischer Angina (Prinzmetal Angina)
• Vorhofflimmern und Vorhofflattern zur Frequenzkontrolle bei Patienten mit erhaltener systolischer Pumpfunktion
• Supraventrikuläre Tachykardien, intravenös in der Akutbehandlung, oral in der Rezidivprophylaxe
• Migräneprophylaxe off label, weniger gut belegt als Verapamil bei Cluster Kopfschmerz
• Analfissur, topisch als 2 prozentige Salbe in spezialisierter Anwendung

Wie bei Verapamil ist Diltiazem nicht erste Wahl bei Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Funktion und beim Vorhofflimmern mit präexzitierter Leitung im Rahmen eines Wolff Parkinson White Syndroms.

Dosierung und Einnahme

Hypertonie und Angina, oral: 60 mg drei mal täglich oder 90 bis 180 mg retardiert ein bis zwei mal täglich. Steigerung bis 360 mg pro Tag möglich.

Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern, oral: 180 bis 360 mg pro Tag.

Akute supraventrikuläre Tachykardie, intravenös: Initialdosis 0,25 mg pro kg Körpergewicht über 2 Minuten, gegebenenfalls Wiederholung mit 0,35 mg pro kg nach 15 Minuten, anschließend Dauerinfusion 5 bis 15 mg pro Stunde nach Frequenzziel. EKG Monitoring ist Pflicht.

Topisch bei Analfissur: 2 prozentige Salbe zwei mal täglich auf den Analring auftragen, in der Regel über sechs bis acht Wochen. Verbesserte Verträglichkeit gegenüber Glyceroltrinitrat Salbe wegen weniger Kopfschmerzen.

Niereninsuffizienz: in der Regel keine Dosisanpassung, weil hepatische Elimination. Leberinsuffizienz: Dosisreduktion bei moderater Einschränkung. Ältere Patienten: niedrigere Startdosis, langsame Titration.

Einnahme: mit oder ohne Mahlzeit. Retardformulierungen nicht teilen, weil eine kontrollierte Wirkstofffreigabe sonst gestört wird. Grapefruit und Grapefruitsaft meiden.

Nebenwirkungen

Häufig: Kopfschmerzen, Schwindel, Knöchelödeme, Hautrötung, Übelkeit, Müdigkeit, Verstopfung (seltener als unter Verapamil).

Gelegentlich: Bradykardie, AV Block ersten oder zweiten Grades, Hypotonie, Schlafstörungen, Gingivahyperplasie, Hautausschlag, Pruritus.

Selten, aber relevant: kardiale Dekompensation bei Patienten mit grenzwertiger Pumpfunktion, schwerer AV Block oder Asystolie vor allem in Kombination mit Beta Blockern, allergische Hautreaktionen einschließlich Stevens Johnson Syndrom (sehr selten).

Bei intravenöser Anwendung: Hypotonie, Bradykardie und Asystolie möglich, Notfallausstattung mit Calciumchlorid, Atropin und Schrittmacher Voraussetzung.

Topische Anwendung: in der Regel gut verträglich, lokale Hautreizung möglich, systemische Wirkungen selten und meist mild.

Wechselwirkungen

• Beta Blocker: additive Bradykardie und negative Inotropie, AV Block möglich, Kombination kritisch prüfen, intravenös nicht empfohlen.
• Digoxin: Diltiazem erhöht Digoxinspiegel, Spiegelmessung und Dosisanpassung erforderlich.
• Andere Antiarrhythmika (Amiodaron, Flecainid, Sotalol): additive Bradykardie und QT Effekte.
• Statine (Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin): Spiegelerhöhung durch CYP3A4 Hemmung, Risiko Myopathie und Rhabdomyolyse, alternativ Pravastatin oder Rosuvastatin.
• Direkte orale Antikoagulantien (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran): Spiegelerhöhung über CYP3A4 und P Glykoprotein, Blutungsrisiko, Dosisanpassung beachten.
• Immunsuppressiva (Ciclosporin, Tacrolimus, Sirolimus): erhöhte Spiegel, Therapeutic Drug Monitoring.
• Carbamazepin, Phenytoin: erhöhte Spiegel und neurotoxische Symptome möglich.
• CYP3A4 Hemmer und Induktoren: ändern Diltiazem Spiegel deutlich, Anpassung nötig.
• Grapefruitsaft: Spiegelerhöhung, vermeiden.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Daten begrenzt, in der Schwangerschaft sind Methyldopa, Nifedipin retard und Labetalol etabliert. Diltiazem nur bei klarer Indikation und nach individueller Beratung. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch, Stillen unter Therapie wird in der Regel nicht empfohlen.

Kinder: Datenlage begrenzt, in der pädiatrischen Kardiologie nur in spezialisierten Zentren.

Ältere Patienten: Vorsicht wegen Bradykardie, Hypotonie und Verstopfung. Niedrige Startdosis, regelmäßige Blutdruck und Frequenzmessung.

Vor Therapiebeginn: EKG mit Beurteilung von Sinusrhythmus, AV Leitung und QT Zeit. Bei Patienten mit AV Block ohne Schrittmacher, Sinusknotensyndrom, manifester Herzinsuffizienz oder Wolff Parkinson White Syndrom mit Vorhofflimmern ist Diltiazem kontraindiziert.

Operationen und Anästhesie: präoperative Information des Anästhesieteams. Eine plötzliche Beendigung der Diltiazem Therapie ist bei kardialer Vorerkrankung möglichst zu vermeiden, weil ein Reboundeffekt droht.

Verkehrstüchtigkeit: in der Eindosierungsphase Schwindel und Hypotonie möglich, im stabilen Zustand meist erhalten.

Lifestyle: Lebensstilmaßnahmen wie Salzreduktion, regelmäßige Bewegung, Gewichtsmanagement und Rauchverzicht ergänzen die medikamentöse Therapie und können die Dosis langfristig reduzieren helfen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Diltiazem Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu Hypertonie und Vorhofflimmern
• European Society of Cardiology, kardiologische Leitlinien