Vildagliptina: Eficacia en la Diabetes Tipo 2

Vildagliptina (nombres comerciales Galvus, Eucreas en combinación con Metformina y genéricos) es un inhibidor de DPP 4 (Dipeptidilpeptidasa 4, Gliptina) para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Aprobada en Europa desde 2008, pertenece a la clase de potenciadores de incretinas que aumentan la secreción de insulina de manera glucodependiente y reducen la liberación de glucagón. La hipoglucemia es muy rara bajo monoterapia con Vildagliptina, lo que hace que la sustancia sea especialmente atractiva en pacientes ancianos y en polimedicación.

En comparación con otros antidiabéticos, Vildagliptina tiene un perfil moderado de reducción de HbA1c (aproximadamente 0,7 a 1,0 por ciento), es neutral para el peso y bien tolerada. En la práctica clínica se utiliza como monoterapia en casos de intolerancia a Metformina o como complemento a Metformina. En preparados de combinación con Metformina (Eucreas, Jentadueto en algunos países), la adherencia al tratamiento suele ser mejor que con dos comprimidos separados.

Mecanismo de acción

Vildagliptina inhibe selectiva y reversiblemente la enzima Dipeptidilpeptidasa 4 (DPP 4) en plasma y tejidos. DPP 4 degrada las incretinas GLP 1 (Péptido 1 similar al Glucagón) y GIP (Péptido insulinotrópico dependiente de glucosa) que se liberan del intestino después de las comidas. Al inhibir DPP 4, los niveles endógenos de incretinas aumentan aproximadamente de dos a tres veces, lo que aumenta la secreción de insulina en las células beta del páncreas de manera glucodependiente y simultáneamente reduce la liberación de glucagón en las células alfa.

El efecto glucodependiente es la clave de la baja tendencia a la hipoglucemia: cuando el nivel de glucosa en sangre es bajo, las incretinas apenas se activan y la secreción de insulina se mantiene normal. A diferencia de las sulfonilureas o la insulina, los inhibidores de DPP 4 no pueden por lo tanto causar hipoglucemia fuera de terapias de combinación. Esta característica es clínicamente muy valiosa en pacientes ancianos que están muy en riesgo durante hipoglucemias.

Farmacocinéticamente, Vildagliptina muestra buena biodisponibilidad oral (aproximadamente 85 por ciento), la vida media es de 2 a 3 horas, lo que permite la administración dos veces al día. La degradación ocurre principalmente por hidrólisis en plasma y tejidos. La eliminación renal juega un papel relevante, por lo que se requiere ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal.

Indicaciones

• Diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia en caso de intolerancia a Metformina
• Complemento a Metformina en caso de control metabólico insuficiente solo con Metformina
• Complemento a sulfonilureas en caso de eficacia insuficiente
• Terapia triple con Metformina y sulfonilurea o glitazona
• Complemento a insulina en caso de control metabólico insuficiente

Vildagliptina no está indicada en diabetes tipo 1, en el tratamiento agudo de cetoacidosis diabética o como monoterapia en pacientes que están bien controlados con Metformina. En pacientes con enfermedad cardiovascular previa o enfermedad renal crónica, los inhibidores de SGLT 2 o agonistas de receptor GLP 1 son a menudo la mejor opción actualmente porque ofrecen reducción adicional de puntos finales.

Posología y administración

Dosis estándar en adultos: 50 mg dos veces al día por vía oral, por la mañana y por la noche. En combinaciones con sulfonilureas o insulina: 50 mg una vez al día por la mañana, para reducir hipoglucemias.

Insuficiencia renal: con eGFR 30 a 60 ml por minuto, reducción de dosis a 50 mg una vez al día. Con eGFR por debajo de 30, 50 mg una vez al día, en algunos países la dosis es incluso menor.

Insuficiencia hepática: si las transaminasas hepáticas superan 2,5 veces el valor normal, Vildagliptina no debe utilizarse porque el riesgo de hepatotoxicidad aumenta.

Administración: con o sin alimentos, con agua suficiente. Tragar los comprimidos sin masticar.

Inicio del tratamiento: antes de la terapia, medir transaminasas hepáticas. Durante los primeros 12 meses, verificar transaminasas hepáticas cada tres meses, posteriormente a intervalos regulares.

Duración del tratamiento: a largo plazo, mientras la eficacia y tolerabilidad estén presentes. Una reevaluación de HbA1c después de 3 a 6 meses es prudente para evaluar la eficacia.

Efectos adversos

Frecuentes: mareos, dolor de cabeza, temblor, aumento de transaminasas hepáticas.

Ocasionalmente: estreñimiento, fatiga, infecciones respiratorias, hipoglucemia (principalmente en combinación con sulfonilureas o insulina), reacciones cutáneas alérgicas.

Raros pero relevantes: hepatotoxicidad con aumento de transaminasas hepáticas, en casos individuales inflamación hepática clínicamente significativa. Pancreatitis aguda como efecto adverso de clase de las terapias basadas en incretinas.

Raros: pénfigo ampolloso, síndrome de Stevens Johnson, angioedema (especialmente con medicación concomitante con inhibidores de ACE), artralgias.

En combinación con inhibidores de ACE: riesgo aumentado de angioedema, especialmente en las primeras 4 semanas de terapia de combinación. Los pacientes deben ser informados sobre síntomas como hinchazón de labios, lengua o vías respiratorias.

Interacciones

• Metformina: combinación deseada, sin mecanismo directo de interacción, reducción aditiva de HbA1c.
• Sulfonilureas (Glibenclamida, Glimepirida): riesgo aumentado de hipoglucemia, con combinación reducir dosis de sulfonilurea.
• Insulina: riesgo aumentado de hipoglucemia, ajustar dosis de insulina.
• Inhibidores de ACE: riesgo aumentado de angioedema, suspender inmediatamente si aparece.
• Otros inhibidores de DPP 4 (Sitagliptina, Saxagliptina, Linagliptina): sin combinación porque mismo mecanismo de acción.
• Agonistas de receptor GLP 1 (Liraglutida, Semaglutida): acción sinérgica teórica, no se combina regularmente en la clínica por cuestión de costos.
• Inhibidores de SGLT 2 (Empagliflozina, Dapagliflozina, Ertugliflozina): reducción sinérgica de HbA1c, combinación posible.
• Diuréticos y corticosteroides: pueden aumentar la glucosa en sangre, puede ser necesario ajustar el tratamiento.

Consideraciones especiales

Embarazo: datos limitados. No se recomienda su uso. En el embarazo, la insulina es la terapia establecida. Lactancia: el paso a la leche materna no ha sido suficientemente investigado, no se recomienda su uso.

Niños y adolescentes: no autorizado para menores de 18 años.

Pacientes ancianos: bien indicado por baja tendencia a la hipoglucemia. Tener en cuenta insuficiencia renal y ajustar dosis.

Antes de iniciar el tratamiento: HbA1c, glucosa en ayunas, transaminasas hepáticas, eGFR, antecedentes de pancreatitis. Si las transaminasas hepáticas superan 2,5 veces la norma, no usar Vildagliptina.

Monitorización hepática: durante los primeros 12 meses, verificar transaminasas hepáticas cada 3 meses. Si aumentan más de 3 veces el límite normal, suspender el tratamiento e investigar médicamente.

Riesgo de pancreatitis: si hay dolor abdominal agudo, vómitos persistentes o sospecha clínica de pancreatitis, suspender inmediatamente el tratamiento y determinar lipasa, amilasa e imagen.

Estilo de vida en diabetes tipo 2: cambios en la alimentación, ejercicio regular, manejo del peso, dejar de fumar, control de la presión arterial y manejo del colesterol son la base. Vildagliptina complementa estas medidas.

Aptitud para conducir: por regla general se mantiene, en caso de mareos o hipoglucemia se debe evaluar individualmente.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• EMA, Galvus (Vildagliptina) EPAR
• Gelbe Liste, perfil de principio activo Vildagliptina
• BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Médicos
• AWMF, Directriz Nacional de Atención Diabetes Tipo 2
• Sociedad Alemana de Diabetes