Vasopresina
Hormona antidiurética en medicina intensiva y urgencias
Vasopresina, también llamada arginina vasopresina u hormona antidiurética (ADH), es una hormona peptídica endógena de nueve aminoácidos. Se sintetiza en el hipotálamo, se almacena en la neurohipófisis y se libera según la osmolaridad o la situación circulatoria. Como medicamento está disponible en Alemania en forma sintética recombinante (argipresina, marca Empressin), así como en el análogo de acción prolongada terlipresina para administración intravenosa. La vasopresina y sus análogos son vasopresores estándar en medicina intensiva.
El papel clínico de la vasopresina se ha modificado en las dos últimas décadas. Los estudios VAAST y VANISH evaluaron la vasopresina como alternativa o complemento a la noradrenalina en el shock séptico. Las guías vigentes de la Surviving Sepsis Campaign la recomiendan como vasopresor de segunda línea para reducir las necesidades de noradrenalina en el shock persistente. La terlipresina está además establecida en el síndrome hepatorrenal y en el tratamiento de la hemorragia aguda por varices esofágicas.
Mecanismo de acción
La vasopresina actúa a través de tres receptores distintos acoplados a proteínas G. En el receptor V1a de la musculatura lisa vascular desencadena una vasoconstricción marcada, sobre todo en piel, musculatura, circulación esplácnica y coronarias. En el receptor V2 de los túbulos colectores renales favorece la inserción de canales de acuaporina 2 e incrementa la reabsorción de agua, lo que concentra la orina y reduce la diuresis. En el receptor V1b o V3 de las células hipofisarias estimula la liberación de ACTH.
El componente vasoactivo resulta especialmente interesante en el shock séptico. A lo largo de la sepsis, los niveles de vasopresina caen paradójicamente pese al shock circulatorio grave (déficit relativo de vasopresina). La vasopresina exógena puede compensar esta carencia y estabilizar la presión arterial media sin aumento sustancial de la frecuencia cardiaca. A diferencia de las catecolaminas, la vasopresina conserva su eficacia incluso ante una acidosis marcada.
En la hemorragia aguda por varices esofágicas, la terlipresina actúa mediante la vasoconstricción de los vasos esplácnicos, lo que reduce la presión portal y detiene con frecuencia el sangrado. En el síndrome hepatorrenal mejora la presión de perfusión renal y la filtración glomerular a través de la vasoconstricción esplácnica y la redistribución del volumen.
Indicaciones
- Shock séptico como vasopresor de segunda elección para reducir las necesidades de noradrenalina, por lo general en perfusión continua hasta 0,03 UI por minuto
- Síndrome vasoplégico tras cirugía cardiaca en caso de resistencia a las catecolaminas
- Diabetes insípida central en el déficit relativo de vasopresina, habitualmente como desmopresina (agonista V2)
- Hemorragia aguda por varices esofágicas como terlipresina intravenosa, combinada con ligadura endoscópica
- Síndrome hepatorrenal tipo 1 como terlipresina junto con albúmina
- Reanimación cardiopulmonar: comentada en guías antiguas; las guías ERC actuales ya no la recomiendan de forma sistemática
Dosificación y administración
Argipresina en el shock séptico: perfusión intravenosa continua de 0,01 a 0,03 UI por minuto a través de un acceso venoso central. Titulación de la dosis según la presión arterial media, con objetivo de 65 mmHg o superior. Si no hay respuesta en pocas horas o hay hipoperfusión tisular grave, se debe reevaluar la estrategia de manera individualizada.
Terlipresina: en la hemorragia aguda por varices esofágicas, 2 mg intravenosos iniciales y después 1 a 2 mg cada 4 a 6 horas durante 2 a 5 días. En el síndrome hepatorrenal, 0,5 a 2 mg cada 4 a 6 horas en combinación con albúmina humana. Diabetes insípida: desmopresina (V2 selectiva) en aerosol nasal, comprimidos o subcutánea.
La monitorización en la unidad de cuidados intensivos incluye como mínimo presión arterial invasiva, frecuencia cardiaca, presión venosa central, diuresis, lactato, sodio, creatinina, temperatura y, cuando proceda, monitorización hemodinámica con análisis del contorno del pulso o catéter de la arteria pulmonar. La perfusión debe administrarse por vía venosa central; la administración periférica conlleva riesgo de extravasación y necrosis.
Efectos adversos
Muy frecuentes y frecuentes: vasoconstricción marcada con palidez cutánea, hipoperfusión de extremidades, isquemia intestinal, isquemia miocárdica, taquicardia o bradicardia paradójica, hiponatremia (efecto V2), cefalea.
Poco frecuentes: broncoconstricción, reacciones alérgicas, trombosis en el punto de inyección, espasmos gastrointestinales, contracciones uterinas, ansiedad e inquietud.
Graves: necrosis isquémica de dedos, artejos, nariz y pared abdominal con dosis altas prolongadas o perfusión periférica, isquemia mesentérica con necrosis intestinal, infarto cerebral, hipertensión grave con infarto de miocardio, disfunción hepática, hiponatremia grave con convulsiones.
Extravasación: ante la fuga por el acceso venoso existe riesgo de necrosis local. Se debe detener de inmediato la perfusión, marcar el área afectada, administrar fentolamina infiltrativa para bloqueo alfa local y consultar con cirugía plástica si hay lesión de partes blandas.
Interacciones
- Catecolaminas (noradrenalina, adrenalina, dobutamina): acción vasoactiva aditiva, combinación dirigida frecuente con monitorización estrecha
- ISRS, IRSN, antidepresivos tricíclicos: mayor riesgo de hiponatremia
- Carbamazepina, tiazidas: descenso adicional del sodio por retención hídrica
- Oxitocina, prostaglandinas: refuerzo de la actividad uterina
- Bloqueadores ganglionares: acción antidiurética reforzada
- Halotano y otros anestésicos inhalados: reacciones cardiovasculares impredecibles, titular con prudencia
Precauciones especiales
¿Quién puede prescribir vasopresina? Su uso se reserva a unidades de cuidados intensivos o servicios de urgencias, siempre por médicos con la experiencia adecuada. La titulación de la dosis depende de la monitorización invasiva y la sustancia no pertenece al ámbito ambulatorio ni de atención primaria.
Contraindicaciones: cardiopatía coronaria grave con inestabilidad aguda, hipertensión no tratada, asma bronquial con broncoconstricción marcada, arteriopatía periférica con isquemia crítica, miocardiopatía hipertrófica, shock séptico sin optimización adecuada del volumen. Uso prudente en embarazadas por el riesgo de parto prematuro.
Monitorización de la homeostasis del sodio: en el tratamiento prolongado y con agonistas V2 (desmopresina) existe riesgo relevante de intoxicación acuosa con hiponatremia. Se debe controlar el sodio al menos una vez por turno y con mayor frecuencia en ancianos tratados con diuréticos o psicofármacos.
Indicaciones específicas de la desmopresina: la desmopresina es un análogo sintético con acción V1 reducida y V2 marcada. Se emplea en la diabetes insípida, en la hemofilia A y en la enfermedad de von Willebrand (formas leves), así como en la enuresis nocturna infantil. La indicación de enuresis nocturna obliga a una restricción estricta de la ingesta de líquidos por la noche para evitar la intoxicación acuosa.
Embarazo: la terlipresina y la vasopresina están relativamente contraindicadas durante el embarazo por el riesgo de actividad uterina y contracciones. Lactancia: datos limitados; su uso se reserva a indicaciones vitales.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué se utiliza vasopresina en el shock séptico?
En el shock séptico existe un déficit relativo de vasopresina y la vasopresina exógena complementa la producción hormonal endógena. Estabiliza la presión arterial de forma complementaria a la noradrenalina, reduce las necesidades de catecolaminas y mantiene su eficacia incluso en acidosis grave. Las guías de la Surviving Sepsis Campaign la recomiendan en segunda línea.
¿Cuál es la diferencia entre vasopresina y desmopresina?
La vasopresina actúa sobre todos los subtipos de receptor (V1a, V2, V1b), con fuerte efecto vasoconstrictor y antidiurético. La desmopresina es un análogo sintético con selectividad en gran medida V2, predominantemente antidiurético y con escasa actividad vasoactiva. Por eso se emplea en la diabetes insípida y en ciertos trastornos de la coagulación, no en el shock.
¿Para qué se utiliza la terlipresina en la cirrosis hepática?
La terlipresina, un análogo de la vasopresina con liberación más lenta de metabolitos activos, es tratamiento estándar en la hemorragia aguda por varices esofágicas y en el síndrome hepatorrenal tipo 1. La vasoconstricción esplácnica reduce la presión portal, detiene la hemorragia y mejora la perfusión renal. La combinación con ligadura endoscópica y albúmina es el estándar.
¿Por qué debe administrarse por vía venosa central?
Ante una extravasación desde accesos periféricos, la intensa vasoconstricción local puede provocar necrosis tisular. Por ello la vasopresina, como la noradrenalina y otros vasopresores potentes, se administra exclusivamente por catéter venoso central. Ante una extravasación accidental, la fentolamina es la medida local de rescate.
Fuentes
- EMA, Agencia Europea de Medicamentos
- Guías de la Surviving Sepsis Campaign
- Gelbe Liste, perfil del principio activo vasopresina y terlipresina
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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