Verapamil : Efficacité dans l'hypertension artérielle et les arythmies
Le Verapamil (noms commerciaux Isoptin, Verahexal, Falicard ainsi que génériques) est un antagoniste du calcium du groupe des phénylalkylamines. Contrairement aux dihydropyridines, le verapamil agit à la fois sur la musculature lisse vasculaire et directement sur le cœur, avec inhibition de la conduction de l'excitation dans le nœud sinusal et le nœud AV. Il en résulte un profil d'action double : abaissement de la pression artérielle et contrôle de la fréquence cardiaque dans une seule substance. Le verapamil est disponible depuis les années 1960 et établi dans plusieurs indications.
En pratique clinique courante, le verapamil est utilisé principalement dans les tachyarythmies supraventriculaires, dans le contrôle de la fréquence cardiaque en cas de fibrillation auriculaire, dans l'angine de poitrine et dans la prévention de la migraine. Pour l'hypertension artérielle classique sans indication associée, le verapamil n'est pas de première ligne, car les dihydropyridines comme l'amlodipine sont équivalentes ou supérieures en réduction de pression et ne causent pas de constipation. Quiconque prescrit du verapamil doit connaître très précisément le spectre d'interaction, car le verapamil est un inhibiteur puissant du CYP3A4 et de la P glycoprotéine.
Mécanisme d'action
Le verapamil bloque les canaux calciques L de type voltage dépendant. Au niveau de la musculature lisse vasculaire, ceci réduit l'influx de calcium, provoquant une vasodilatation et donc une réduction de la résistance périphérique. Comparé aux dihydropyridines, l'effet vasodilatatoire est moins prononcé, mais le verapamil agit nettement sur le cœur.
Au niveau du nœud sinusal et du nœud AV, le verapamil ralentit la formation et la conduction de l'excitation. Ceci abaisse la fréquence cardiaque et interrompt les tachycardies de réentrée supraventriculaires. Au myocarde fonctionnant, le verapamil réduit également la contractilité (effet inotrope négatif), ce qui présente un risque en cas de dysfonction pompante réduite. Ces propriétés expliquent pourquoi le verapamil est contre indiqué dans l'insuffisance cardiaque avec fonction ventriculaire gauche réduite (HFrEF).
La biodisponibilité orale est faible, environ 10 à 20 pour cent, car le verapamil subit un effet de premier passage prononcé. La demi vie est de 3 à 7 heures, les formulations retard permettent une administration une fois par jour. Le métabolisme s'effectue principalement par voie hépatique via le CYP3A4. Le verapamil lui même inhibe le CYP3A4 et la P glycoprotéine, ce qui explique les nombreuses interactions avec d'autres médicaments.
Indications
- Tachyarythmies supraventriculaires comprenant la tachycardie de réentrée du nœud AV, par voie intraveineuse pour la conversion et par voie orale dans la prévention des récidives
- Fibrillation auriculaire et flutter auriculaire pour le contrôle de la fréquence cardiaque, surtout chez les patients ayant une fonction pompante systolique conservée et sans syndrome de Wolff Parkinson White
- Angine de poitrine stable comprenant l'angine de Prinzmetal vasospastique
- Hypertension artérielle en appoint, surtout si un contrôle de la fréquence cardiaque est souhaité simultanément
- Prévention de la migraine, particulièrement en cas de céphalée en grappe, en neurologie spécialisée
- Cardiomyopathie hypertrophique obstructive, dans des contextes spécialisés pour le contrôle des symptômes
Le verapamil n'est pas le traitement de première intention en cas d'insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d'éjection et en cas de fibrillation auriculaire avec conduction préexcitée (WPW), car il y a risque d'accélération paradoxale par les voies accessoires.
Posologie et mode d'administration
Hypertension artérielle et angine, par voie orale : 240 mg par jour en une formulation retard le matin, alternativement 120 mg deux fois par jour en comprimé non retard. L'augmentation jusqu'à 360 ou 480 mg par jour est possible.
Contrôle de la fréquence cardiaque en cas de fibrillation auriculaire, par voie orale : 240 à 360 mg par jour.
Tachycardie supraventriculaire aiguë, par voie intraveineuse : 5 mg lentement sur 2 minutes, éventuellement répétition avec 5 à 10 mg après 10 à 30 minutes. Essayer les manœuvres vagales avant l'administration, monitoring ECG obligatoire. L'adénosine est souvent l'alternative plus rapide.
Prévention de la migraine et céphalée en grappe : Commencer par 80 mg trois fois par jour, augmentation lente. Certains patients ont besoin de doses jusqu'à 720 mg par jour, les contrôles ECG sont alors obligatoires.
Insuffisance rénale : en règle générale, pas d'ajustement posologique, car élimination hépatique. Insuffisance hépatique : réduction posologique nécessaire, car demi vie prolongée. Patients âgés : dose de départ plus faible, ECG avant la thérapie et en cours de traitement.
Administration : avec de l'eau, avec ou sans repas. Éviter le jus de pamplemousse, car il inhibe le CYP3A4 et augmente les taux. Les formulations retard ne doivent pas être divisées ou mâchées.
Effets indésirables
Très fréquent : constipation, vertiges, fatigue, maux de tête, œdèmes des chevilles.
Fréquent : hypotension, bradycardie, nausées, rougeur cutanée, nausées, faiblesse générale.
Occasionnel à rare : bloc AV, décompensation cardiaque chez les patients ayant une dysfonction pompante réduite, bronchospasme, gynécomastie, hyperprolactinémie, augmentation des enzymes hépatiques, hyperplasie gingivale.
En cas d'administration intraveineuse : chute de pression artérielle prononcée, asystolie lors d'un bolus, disponibilité d'urgence avec chlorure de calcium, atropine et éventuellement stimulateur cardiaque.
La constipation est l'effet indésirable typique et souvent limitant. Une alimentation riche en fibres, une hydratation suffisante et éventuellement des laxatifs légers aident.
Interactions médicamenteuses
- Bêtabloquants : bradycardie et inotropie négative additives, bloc AV, asystolie possible, examiner la combinaison de manière critique, éviter par voie intraveineuse.
- Digoxine : le verapamil augmente les taux de digoxine de 50 à 75 pour cent, réduction posologique et contrôle des taux nécessaires.
- Autres antiarythmiques (amiodarone, flécaïnide, sotalol) : effets additifs avec bradycardie et retard de conduction.
- Statines (simvastatine, atorvastatine, lovastatine) : le verapamil inhibe le CYP3A4, les taux de statine augmentent, risque de myopathie et rhabdomyolyse, limiter la dose ou passer à la pravastatine ou la rosuvastatine.
- Anticoagulants oraux d'action directe (dabigatran, apixaban, édoxaban, rivaroxaban) : le verapamil inhibe la P glycoprotéine, les taux augmentent, risque hémorragique, observer les ajustements posologiques.
- Immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus) : augmentation des taux, surveillance thérapeutique des médicaments régulière.
- Carbamazépine, phénytoïne : taux augmentés, symptômes de neurotoxicité possibles.
- Jus de pamplemousse : inhibition du CYP3A4, taux de verapamil augmentés.
- Inducteurs du CYP3A4 (rifampicine, carbamazépine, millepertuis) : taux de verapamil diminués, perte d'efficacité possible.
Remarques particulières
Grossesse : le verapamil figure parmi les antiarythmiques les mieux étudiés pendant la grossesse. Si nécessaire, par exemple pour le contrôle de la fréquence cardiaque, il peut être utilisé, idéalement après conseil individuel à la clinique. Allaitement : passage dans le lait maternel en quantité réduite, l'allaitement sous thérapie est généralement possible.
Enfants : établi en pédiatrie, surtout dans les tachyarythmies supraventriculaires. Chez les nourrissons de moins d'un an, l'administration intraveineuse est contre indiquée en raison du risque de bradycardies graves.
Patients âgés : prudence en raison de la bradycardie, de l'hypotension et de la constipation. Dose de départ faible, surveiller étroitement la coadministration avec des bêtabloquants.
Avant le début du traitement : ECG avec évaluation du rythme sinusal, de la fréquence cardiaque, de la conduction AV. En cas de fibrillation auriculaire avec préexcitation, bloc AV manifeste ou syndrome du nœud sinusal sans stimulateur cardiaque, le verapamil est contre indiqué.
Aspect d'urgence : en cas de toxicité au verapamil, risque de bradycardie grave, bloc AV et hypotension. Traitement avec chlorure de calcium, atropine, insuline à haut dose glucose et éventuellement stimulateur cardiaque.
Capacité de conduite : pendant la phase de titration, vertiges et hypotension possibles. À l'état stable, généralement maintenue, l'évaluation individuelle est judicieuse.
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Questions fréquemment posées
Pourquoi ne puis je pas prendre de bêtabloquant avec le verapamil ?
Les deux substances actives ralentissent la fréquence cardiaque et affaiblissent la force de pompage. Une combinaison peut entraîner une bradycardie grave, un bloc AV et une décompensation cardiaque. Une combinaison est possible, mais seulement dans des centres spécialisés avec surveillance continue et après évaluation précise de l'indication.
Que faire en cas de constipation sous verapamil ?
La constipation est l'effet indésirable le plus courant. Les boissons suffisantes, une alimentation riche en fibres, l'exercice et si nécessaire Macrogol aident. Si la constipation vous gêne malgré les mesures, il vaut la peine de réévaluer et éventuellement de passer à un antagoniste du calcium dihydropyridine.
Le verapamil aide t il en cas de migraine ?
Le verapamil est le médicament de premier choix dans la prévention de la céphalée en grappe et peut aussi être efficace dans la migraine chronique. Les doses sont souvent plus élevées que pour l'hypertension. En raison des effets indésirables cardiaques, les contrôles ECG réguliers font partie de la thérapie.
Puis je boire du jus de pamplemousse sous verapamil ?
Le jus de pamplemousse inhibe l'enzyme CYP3A4 et peut augmenter considérablement les taux de verapamil. La conséquence est une hypotension renforcée, une bradycardie et des vertiges. Pendant le traitement, le pamplemousse et le jus de pamplemousse doivent être évités, les autres jus sont sans danger.
Sources
- Gelbe Liste, profil de substance active Verapamil
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux
- AWMF, directives sur l'hypertension, la fibrillation auriculaire et la céphalée en grappe
- European Society of Cardiology, directives cardiologiques
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