Vincristina: alcaloide de la vinca, inhibidor mitótico en oncología

La vincristina (Oncovin, genéricos) es un inhibidor mitótico de la clase de los alcaloides de la vinca, originalmente aislados de la vinca de Madagascar (Catharanthus roseus). Fue empleada por primera vez en 1963 frente a leucemias y desde entonces es un componente imprescindible de numerosos protocolos de quimioterapia, sobre todo en pediatría y hematología.

Frente a su sustancia hermana vinblastina, la vincristina es claramente más neurotóxica pero menos mielotóxica. Esta propiedad la hace especialmente valiosa en combinaciones con fuerte mielosupresión y, al mismo tiempo, limita la dosis máxima por administración.

Mecanismo de acción

La vincristina se une a la tubulina e impide su polimerización en microtúbulos. Los microtúbulos son componentes esenciales del huso mitótico que separa los cromosomas durante la mitosis. Si no se ensamblan, la mitosis se detiene en metafase y se desencadena la apoptosis.

Las células de división rápida, como las tumorales, son especialmente sensibles. A diferencia del paclitaxel que estabiliza los microtúbulos, la vincristina los desestabiliza. Ambas vías producen detención de la mitosis con perfiles de toxicidad diferentes.

Los microtúbulos son también esenciales para el transporte axonal en las neuronas, lo que explica la neurotoxicidad típica de la vinca: la polineuropatía es el efecto limitante de la dosis.

Indicaciones

• Leucemia linfoblástica aguda (LLA): componente estándar de todos los protocolos pediátricos y del adulto
• Linfoma de Hodgkin: en BEACOPP o Stanford V
• Linfomas no hodgkinianos: R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisona) estándar en LBC agresivos
• Mieloma múltiple: históricamente VAD, hoy raro
• Tumores sólidos: tumor de Wilms, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing, microcítico de pulmón
• Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI): raro, opción inmunomoduladora de reserva

Posología y administración

Dosis estándar: 1,4 mg por m² de superficie corporal semanal por vía intravenosa en bolo o infusión corta. Dosis máxima: 2 mg, independientemente de la superficie corporal, para evitar neurotoxicidad grave.

Pediatría: habitualmente 1,5 mg por m², techo más bajo en lactantes.

Vía de administración: exclusivamente intravenosa. La administración intratecal está absolutamente contraindicada y ha causado confusiones mortales. La OMS y la EMA recomiendan minibolsa (50 ml NaCl 0,9 %) en lugar de bolo, para hacer prácticamente imposible un uso intratecal accidental.

Vesicante: la vincristina causa necrosis al extravasarse. Ante sospecha, detener la perfusión, aspirar, hialuronidasa como antídoto y aplicar calor.

Efectos adversos

Muy frecuentes: polineuropatía sensitivomotora periférica (parestesias, arreflexia, debilidad, pérdida de la vibración), estreñimiento hasta íleo paralítico (neuropatía autónoma), alopecia, náuseas, vómitos, dolor mandibular, mielosupresión leve.

Frecuentes: hiponatremia por SIADH, hipertensión o hipotensión, hepatotoxicidad leve, dolor en el sitio de infusión, estomatitis, diarrea.

Poco frecuentes: disfunción autónoma (vejiga, ortostatismo), parálisis de pares craneales (neuritis óptica, parálisis cordal), convulsiones, mielosupresión más marcada, reacciones alérgicas.

Raros: síndrome de lisis tumoral, isquemia cardíaca, polineuropatía irreversible, choque tóxico séptico en neutropenia, miocardiopatía a dosis altas.

Sobre la polineuropatía:

• Primeros signos: pérdida de reflejos aquíleos y parestesias distales
• Si la clínica es relevante, reducir o suspender la dosis
• La recuperación completa puede tardar meses a años y no siempre es total
• Una neuropatía previa (por ejemplo diabética) aumenta el riesgo

Interacciones

• Inhibidores potentes del CYP3A4 (itraconazol, voriconazol, posaconazol, eritromicina, inhibidores de proteasa del VIH): elevación drástica con neurotoxicidad grave, evitar
• Inductores potentes del CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan): pérdida de eficacia
• Inhibidores de la P-gp (verapamilo, ciclosporina, tacrolimús): niveles aumentados, precaución
• Otros neurotóxicos (cisplatino, paclitaxel, bortezomib): polineuropatía aditiva
• Vacunas vivas: contraindicadas durante y meses después
• Asparaginasa: aumenta la toxicidad, distancia temporal en protocolos

Consideraciones especiales

Embarazo: contraindicada, marcadamente teratogénica. Anticoncepción fiable durante y al menos 6 meses después en ambos sexos.

Lactancia: contraindicada.

Fertilidad: puede deteriorarse; asesoramiento de preservación (criopreservación) antes del tratamiento.

Insuficiencia hepática: reducción de dosis necesaria por metabolismo hepático y eliminación biliar.

Prevención del estreñimiento: dieta rica en fibra, hidratación, laxantes profilácticos (macrogol, lactulosa) desde el inicio, ya que el íleo paralítico es complicación grave.

Cultura de seguridad: por la contraindicación absoluta a la vía intratecal, muchos centros aplican el principio de doble verificación al preparar y administrar; las etiquetas llevan advertencias explícitas.

Sustancias relacionadas

• Vinblastin, sustancia hermana con perfil de toxicidad distinto
• Paclitaxel, inhibidor mitótico estabilizador de microtúbulos
• Methotrexat, antimetabolito estándar
• Etoposid, inhibidor de la topoisomerasa 2

Preguntas frecuentes

Fuentes

• EMA Agencia Europea de Medicamentos
• BfArM Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios
• AWMF guías oncología
• Gelbe Liste monografía vincristina