Digoxina: Acción como glucósido cardíaco

La digoxina (nombres comerciales Lanicor, Digacin y genéricos) es el glucósido cardíaco más utilizado internacionalmente. En comparación con la digitoxina, tiene una vida media más corta y se elimina principalmente por vía renal. Estas propiedades hacen que la digoxina sea fácil de controlar, pero requieren un ajuste cuidadoso de la dosis en caso de insuficiencia renal. En Alemania, la digoxina mantiene un lugar establecido, aunque reducido, en la terapia de la insuficiencia cardíaca crónica y el control de la frecuencia en la fibrilación auricular, a pesar de las nuevas terapias disponibles.

La digoxina es un fármaco con un estrecho margen terapéutico que requiere un seguimiento cercano. El estudio DIG de los años 1990 demostró que la digoxina puede reducir la tasa de hospitalización en insuficiencia cardíaca sin afectar significativamente la mortalidad. En la terapia cuádruple moderna de insuficiencia cardíaca con función de bomba reducida (inhibición del SRAA, bloqueadores beta, antagonistas de aldosterona, inhibidores de SGLT 2), la digoxina es una opción de reserva o complementaria en casos de síntomas persistentes. En el control de la frecuencia en la fibrilación auricular, es una opción útil en pacientes con función de bomba reducida o intolerancia a bloqueadores beta.

Mecanismo de acción

Como todos los glucósidos cardíacos, la digoxina inhibe la bomba ATPasa sodio potasio de la célula del miocardio. Esto reduce el gradiente de sodio, menos sodio se transporta fuera de la célula a través del intercambiador sodio calcio, el calcio intracelular aumenta. La fuerza de contracción del corazón aumenta (efecto inotrópico positivo). Clínicamente, este efecto se manifiesta en una mejoría de los síntomas en insuficiencia cardíaca con capacidad de eyección reducida.

Además, la digoxina activa el tono vagal y frena la conducción de excitación en el nodo AV. En la fibrilación auricular, esto reduce la frecuencia ventricular, especialmente en reposo. Durante el esfuerzo físico, el efecto de reducción de la frecuencia es menos confiable, por lo que la digoxina a menudo se combina con un bloqueador beta. La digoxina no tiene un efecto antiarrítmico en sentido estricto, el concepto terapéutico es el control de la frecuencia, no el control del ritmo.

La biodisponibilidad oral es del 60 a 80 por ciento, dependiendo de la formulación y la medicación concomitante. La vida media en caso de función renal normal es aproximadamente 36 a 48 horas. El estado estacionario se alcanza después de cinco a siete días. La unión a proteínas plasmáticas es baja (aproximadamente 25 por ciento). La digoxina se excreta principalmente por vía renal en forma inalterada, en caso de insuficiencia renal se acumula significativamente.

Indicaciones

• Insuficiencia cardíaca crónica con capacidad de eyección ventricular izquierda reducida, complementaria a la terapia estándar con inhibidor de ACE o ARNI, bloqueador beta, antagonista de aldosterona e inhibidor de SGLT 2
• Fibrilación auricular y aleteo auricular para control de la frecuencia, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca y eficacia insuficiente de bloqueadores beta
• Pacientes sintomáticos a pesar de la terapia estándar óptima, en los que se desean inotropía positiva y reducción de la frecuencia

La digoxina no es la primera opción en taquicardias agudas sin insuficiencia cardíaca, porque otras sustancias son más fáciles de controlar. En la fibrilación auricular con conducción preexcitada en el contexto del síndrome de Wolff Parkinson White, la digoxina está contraindicada.

Dosificación y administración

Dosis de mantenimiento en adultos: 0,125 a 0,25 mg por día por vía oral, ajustados individualmente según los niveles plasmáticos y la tolerabilidad. En pacientes ancianos e insuficiencia renal frecuentemente 0,0625 a 0,125 mg por día.

Saturación: actualmente rara vez practicada, porque aumenta el riesgo de toxicidad. Una saturación rápida puede ser necesaria en el control agudo de la frecuencia y se realiza bajo supervisión clínica.

Medición de niveles plasmáticos: el rango objetivo actualmente es generalmente 0,5 a 0,9 ng por ml, más bajo que lo recomendado anteriormente. Los valores superiores a 1,2 ng por ml se han asociado con mortalidad aumentada en algunos análisis. Los niveles se determinan 8 a 12 horas después de la última dosis, como mínimo cinco días después del inicio de la terapia o cambio de dosis.

Insuficiencia renal: el ajuste de dosis según eGFR es esencial. Con eGFR de 30 a 50 ml por minuto, dosis estándar reducida a la mitad; con eGFR por debajo de 30, dosis aún más bajas con control frecuente de niveles plasmáticos.

Insuficiencia hepática: generalmente no requiere ajuste de dosis.

Administración: una vez al día, preferiblemente a la misma hora del día. Con o sin alimentos, agua suficiente. Si olvida una dosis, tome la siguiente dosis regular en la hora habitual, no duplique la dosis.

Efectos secundarios

Con niveles en el rango terapéutico: náuseas, pérdida de apetito, fatiga, dolores de cabeza, alteraciones visuales con cambios en la percepción del color (tonos amarillentos o verdosos).

En caso de toxicidad: vómitos, diarrea, alteraciones visuales significativas, confusión, alucinaciones, mareos.

Toxicidad cardíaca: bradicardia, bloqueo AV de todos los grados, taquicardias supraventriculares con bloqueo AV, extrasístoles ventriculares, taquicardias ventriculares incluyendo taquicardia bidireccional y fibrilación ventricular. La hiperpotasemia severa es un acompañante de la toxicidad aguda.

Antídoto: en caso de intoxicación por digoxina potencialmente mortal, la administración de fragmentos Fab específicos (DigiFab) es un tratamiento establecido. Se unen a la digoxina e inactivan rápidamente. El cálculo de la dosis se basa en los niveles plasmáticos y la cantidad aproximada absorbida.

Hipoglucemia de rebote y otros efectos metabólicos no son típicos bajo digoxina, sin embargo, con terapia crónica puede ocurrir pérdida de peso leve o anorexia.

Interacciones

• Diuréticos (diuréticos del asa, tiazidas): la hipopotasemia e hipomagnesemia aumentan la tendencia a toxicidad, el control y la sustitución de electrolitos son importantes.
• Antagonistas de calcio (verapamilo, diltiazem): aumento de niveles plasmáticos del 50 a 75 por ciento, se requiere ajuste de dosis.
• Amiodarona, propafenona, flecainida: aumento de niveles plasmáticos y efectos electrofisiológicos aditivos.
• Espironolactona, eplerenona: cambios en los niveles plasmáticos y retención de potasio, controle niveles y electrolitos.
• Antibióticos como eritromicina, claritromicina y tetraciclinas: cambio de la flora intestinal y alteración de la absorción, pueden producirse fluctuaciones de niveles plasmáticos.
• Colestiramina y colestipol: absorción reducida, posible debilitamiento del efecto.
• Itraconazol, ciclosporina, tacrolimús: inhibición de la P glucoproteína, aumento de los niveles plasmáticos.
• AINE e inhibidores de ACE en combinación con diuréticos: deterioro de la función renal con aumento de los niveles plasmáticos.
• Bloqueadores beta: reducción adicional de la frecuencia y retraso de la conducción AV, la combinación es posible pero requiere supervisión cuidadosa.

Notas especiales

Embarazo: la digoxina se encuentra entre los fármacos cardíacos utilizados más tiempo en el embarazo y se utiliza incluso transplacentalmente en indicaciones específicas como la taquicardia fetal. La medición de niveles plasmáticos y la supervisión cercana son esenciales. Lactancia: el paso a la leche materna en cantidades pequeñas, la lactancia generalmente es posible, observe clínicamente al lactante.

Niños: uso en cardiología pediátrica en cardiopatías congénitas, dosificación individual adaptada al peso.

Pacientes ancianos: mayor riesgo de toxicidad por insuficiencia renal, comorbilidad y polifarmacia. Las dosis iniciales bajas y los controles frecuentes de niveles plasmáticos son esenciales.

Antes de iniciar la terapia: EKG, electrolitos (potasio, magnesio, calcio), función renal y hepática. Si hay hipopotasemia por debajo de 3,5 mmol por litro, primero corrija el potasio.

Monitoreo: niveles plasmáticos al inicio cinco a siete días después del inicio de la terapia, luego individualmente. EKG para monitorear la frecuencia, el comportamiento de conducción y patrones arritmogénicos. Con signos clínicos como náuseas, pérdida de apetito o alteraciones visuales, realice inmediatamente control de niveles plasmáticos.

Estilo de vida: los pacientes se benefician de la reducción de sal, movimiento regular, control de peso y adherencia al tratamiento. Evite suspender abruptamente porque son posibles fenómenos de rebote.

Capacidad de conducción: generalmente se mantiene con terapia estable, evalúe individualmente en caso de mareos o alteraciones visuales.

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• Digitoxina, glucósido de acción más prolongada con eliminación principalmente hepática
• Eplerenona, antagonista selectivo de aldosterona en insuficiencia cardíaca
• Enalapril, inhibidor de ACE como base de la terapia de insuficiencia cardíaca
• Amiodarona, antiarrítmico de clase III
• Heparina, anticoagulante en indicaciones cardíacas

Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, perfil de sustancia activa Digoxina
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos
• AWMF, Directrices sobre insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular
• European Society of Cardiology, directrices cardiológicas