Prasugrel
Antagonista P2Y12 en el síndrome coronario agudo con ICP
El prasugrel es una tienopiridina de tercera generación y un antagonista irreversible del receptor P2Y12. Eli Lilly y Daiichi Sankyo introdujeron la sustancia en 2009 con el nombre comercial Efient; hoy ya se dispone de genéricos. El prasugrel está autorizado para la inhibición de la agregación plaquetaria en combinación con ácido acetilsalicílico en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP).
El estudio pivotal TRITON TIMI 38 comparó el prasugrel con el clopidogrel en más de 13 600 pacientes con SCA y ICP planificada. El prasugrel redujo el objetivo combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal en un 19 por ciento frente al clopidogrel, si bien con una tasa claramente mayor de hemorragias graves. En los pacientes con ictus o AIT previos, el balance neto fue negativo, motivo por el cual este grupo queda excluido del tratamiento.
Mecanismo de acción
El prasugrel, al igual que el clopidogrel, es un profármaco. Tras su absorción se metaboliza en dos pasos hasta el metabolito activo: primero mediante esterasas intestinales y plasmáticas que generan un intermediario tiolactona, y después mediante enzimas CYP hepáticas (principalmente CYP3A4 y CYP2B6, y en menor medida CYP2C19 y CYP2C9) que originan el metabolito activo. Este se une de forma irreversible y covalente al receptor P2Y12 de las plaquetas.
El receptor P2Y12 es activado por el adenosín difosfato (ADP) y media la activación y agregación plaquetaria dependientes de ADP. El bloqueo irreversible impide la activación plaquetaria y la liberación de otros mediadores. El efecto persiste durante aproximadamente 7 a 10 días (la vida media de las plaquetas), hasta que se forman plaquetas nuevas.
En comparación con el clopidogrel, el prasugrel se activa con mayor rapidez y es más eficaz. La inhibición plaquetaria aparece 30 minutos después de la dosis de carga y alcanza su máximo a las 4 horas. La variabilidad genética del CYP2C19, que con clopidogrel causa una inhibición plaquetaria insuficiente hasta en el 30 por ciento de los pacientes, no resulta relevante con prasugrel, ya que la dependencia del CYP2C19 es mínima.
Indicaciones
- Síndrome coronario agudo con intervención coronaria percutánea (ICP) planificada: STEMI, NSTEMI y angina inestable en combinación con ácido acetilsalicílico
- Profilaxis de trombosis del stent tras ICP electiva en pacientes con SCA, con antiagregación plaquetaria doble habitualmente durante 12 meses
El prasugrel no está indicado en la cardiopatía isquémica estable sin evento agudo, en pacientes con ictus o AIT previos (contraindicación), en pacientes con alto riesgo hemorrágico o en la insuficiencia hepática grave.
Dosificación y administración
Adultos menores de 75 años con peso corporal a partir de 60 kg: dosis de carga de 60 mg en administración única antes de la ICP, seguida de 10 mg una vez al día como dosis de mantenimiento. Adultos mayores de 75 años o con peso inferior a 60 kg: dosis de carga de 60 mg sin cambios y dosis de mantenimiento reducida a 5 mg una vez al día por el mayor riesgo de hemorragia.
La administración se realiza por la mañana o por la noche, siempre a la misma hora, con independencia de las comidas. El comprimido se traga con un vaso de agua. La administración concomitante de 75 a 100 mg de ácido acetilsalicílico es el estándar y la duración del tratamiento habitual es de 12 meses tras la ICP, en casos particulares más corta o más larga según la valoración individual del riesgo.
Insuficiencia renal: no requiere ajuste de dosis; precaución en hemodiálisis. Insuficiencia hepática: sin ajuste en el deterioro leve o moderado; contraindicado en el grave. Inhibidores del CYP3A4: sin influencia clínicamente relevante.
Efectos adversos
Frecuentes: hemorragias de cualquier localización, entre ellas hemorragias cutáneas y mucosas, epistaxis, gingivorragias, sangrado menstrual aumentado, hematomas, hemorragias gastrointestinales, microhematuria, cefalea y mareo.
Poco frecuentes: hemorragias gastrointestinales mayores, hemorragias intracraneales, hemorragias retroperitoneales, exantema cutáneo, prurito y, ocasionalmente, trombocitopenia.
Raros a muy raros: púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), reacciones de hipersensibilidad graves, angioedema e insuficiencia hepática grave.
Riesgo hemorrágico: en el estudio TRITON TIMI 38, el riesgo de hemorragia grave con prasugrel fue aproximadamente un 32 por ciento mayor que con clopidogrel. Están especialmente en riesgo los pacientes mayores de 75 años, los de bajo peso (inferior a 60 kg) y aquellos con ictus o AIT previos. Para este último grupo el prasugrel está contraindicado.
Interacciones
- AINE, ácido acetilsalicílico: riesgo hemorrágico aditivo; el AAS a dosis baja forma parte de la combinación estándar, por lo que conviene evitar los AINE siempre que sea posible
- Otros antiagregantes plaquetarios (clopidogrel, ticagrelor, cilostazol): la combinación con prasugrel carece de utilidad y aumenta el riesgo hemorrágico
- Anticoagulantes orales (warfarina, ACOD) y heparinas: combinación solo con indicación clara (por ejemplo fibrilación auricular con SCA), durante el periodo mínimo necesario y con riesgo hemorrágico aumentado
- ISRS, IRSN: aumento del riesgo hemorrágico gastrointestinal
- Inhibidores de la bomba de protones: sin interacción clínicamente relevante con prasugrel, a diferencia del clopidogrel, donde se discutió la inhibición del CYP2C19
- Opioides: pueden retrasar la absorción de la dosis de carga, aspecto relevante en el contexto de urgencias
Precauciones especiales
Contraindicaciones: ictus o accidente isquémico transitorio previos, hemorragia patológica activa, insuficiencia hepática grave e hipersensibilidad conocida al prasugrel.
Intervenciones quirúrgicas: antes de una cirugía electiva, el prasugrel debe suspenderse al menos 7 días antes del procedimiento para reducir el riesgo de hemorragia. Cuando es necesaria una ICP u otra intervención cardiovascular, el beneficio suele superar al riesgo, y la coordinación con Cardiología y Cirugía es el estándar. Tras la implantación de un stent, la doble antiagregación no debe suspenderse de forma prematura por el riesgo de trombosis del stent.
Procedimientos odontológicos: las intervenciones menores, como las extracciones dentales, suelen realizarse manteniendo el tratamiento, previa coordinación con el odontólogo y el cardiólogo. En intervenciones mayores puede valorarse una suspensión transitoria.
Embarazo: la experiencia es limitada; en casos concretos, con indicación cardiológica obligada, tras valoración del riesgo. Lactancia: no existen datos sobre el paso a la leche materna, por lo que no se recomienda su uso.
Monitorización: vigilar clínicamente los signos de hemorragia y realizar controles periódicos del hemograma (hemoglobina y plaquetas). Ante hemorragias inexplicadas, evaluar el estado de coagulación. Los pacientes deben portar un carné con su medicación e informar antes de cualquier intervención médica.
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Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia con el clopidogrel?
El prasugrel actúa con mayor rapidez, intensidad y fiabilidad que el clopidogrel, ya que su activación no depende del CYP2C19. A cambio, el riesgo hemorrágico es mayor. En el estudio TRITON TIMI 38, el prasugrel redujo los eventos isquémicos tras SCA en un 19 por ciento, si bien incrementó las hemorragias graves en un 32 por ciento. Por ello, es decisiva una selección cuidadosa del paciente.
¿Por qué está contraindicado el prasugrel tras un ictus?
En el subgrupo con ictus o AIT previos del estudio TRITON TIMI 38, el riesgo de hemorragia intracraneal superó con claridad al beneficio. Para estos pacientes, el clopidogrel o el ticagrelor son la mejor opción. La contraindicación es absoluta, incluso en pacientes con un buen estado general aparente.
¿Cuánto tiempo tomo prasugrel tras un infarto?
La duración estándar es de 12 meses en combinación con ácido acetilsalicílico tras ICP con stent. En casos concretos, la duración puede acortarse (en caso de alto riesgo hemorrágico) o prolongarse (tras implantación compleja de stent o si persiste un riesgo isquémico elevado). La decisión la toma el cardiólogo de forma individualizada.
¿Qué hacer en caso de cirugía o accidente?
En las cirugías electivas, suspender el prasugrel al menos 7 días antes, previa coordinación con el cardiólogo. En caso de accidente o cirugía urgente, la transfusión de plaquetas puede revertir parcialmente el efecto, aunque de forma limitada, ya que la unión es irreversible. En pacientes portadores de stent, con frecuencia el beneficio de mantener el tratamiento es mayor; la valoración es individual.
Fuentes
- EMA, Efient (Prasugrel) EPAR
- AWMF, guías ESC sobre SCA e ICP
- Gelbe Liste, perfil del principio activo prasugrel
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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