Ibandronsäure: Monatliches Bisphosphonat bei Osteoporose und Knochenmetastasen

Ibandronsäure ist ein stickstoffhaltiges Bisphosphonat. Sie lässt sich oral einmal im Monat oder intravenös einmal im Quartal anwenden, was die Substanz von vielen anderen Vertretern abhebt. Roche und GlaxoSmithKline brachten den Wirkstoff 2003 unter den Handelsnamen Bondronat und Bonviva auf den Markt, inzwischen sind zahlreiche Generika verfügbar. Eingesetzt wird Ibandronsäure bei postmenopausaler Osteoporose sowie zur Prävention skelettbezogener Ereignisse bei Mammakarzinom mit Knochenmetastasen.

Gegenüber täglich oder wöchentlich einzunehmenden Bisphosphonaten wie Alendronsäure und Risedronsäure verbessert die monatliche orale und die quartalsweise intravenöse Gabe die Therapieadhärenz deutlich. Die orale Monatszubereitung (Bonviva 150 mg einmal monatlich) hat sich vor allem bei Patientinnen bewährt, die tägliche Einnahmevorschriften als belastend empfinden. Bei gastrointestinalen Beschwerden oder unzureichender oraler Compliance bietet sich die intravenöse Quartalsgabe (3 mg alle 3 Monate) als Alternative an.

Wirkmechanismus

Wie alle stickstoffhaltigen Bisphosphonate reichert sich Ibandronsäure in der Knochenmatrix an, wird von Osteoklasten bei der Resorption aufgenommen und hemmt intrazellulär die Farnesylpyrophosphat Synthase im Mevalonat Stoffwechsel. Die Folge ist eine beeinträchtigte Prenylierung kleiner GTPasen, der Zytoskelett Aufbau der Osteoklasten kollabiert und diese Zellen gehen in Apoptose. Knochenresorption sinkt, Knochenmasse und mineralisation nehmen zu, das Frakturrisiko wird reduziert.

Die klinische Effektivität wurde in der BONE Studie dokumentiert: unter 2,5 mg oral täglich über 3 Jahre reduzierte sich das Risiko vertebraler Frakturen bei postmenopausaler Osteoporose um 62 Prozent gegenüber Placebo. Die MOBILE Studie bestätigte die Gleichwertigkeit der 150 mg monatlichen Dosierung. Die DIVA Studie belegte die Nichtunterlegenheit der 3 mg quartalsintravenösen Gabe. Die Wirkung auf nichtvertebrale Frakturen und Hüftfrakturen ist im Vergleich zu Alendronsäure und Zoledronsäure weniger eindeutig.

Die orale Bioverfügbarkeit von Ibandronsäure liegt bei weniger als einem Prozent, die Nahrung reduziert sie praktisch auf null. Deshalb ist strenge Nüchterneinnahme obligat. Nach Resorption wird etwa die Hälfte an den Knochen gebunden, der Rest renal unverändert ausgeschieden. Die Verweildauer im Knochen ist langjährig.

Anwendungsgebiete

• Postmenopausale Osteoporose bei erhöhtem Frakturrisiko, als orale oder intravenöse Anwendung
• Prävention skelettbezogener Ereignisse bei Patientinnen mit Mammakarzinom und Knochenmetastasen
• Tumorbedingte Hyperkalzämie als intravenöse Akuttherapie (4 mg einmal)

Bei Männern mit Osteoporose ist die Anwendung in einigen europäischen Ländern off label üblich. In Deutschland beschränkt sich die Zulassung jedoch auf postmenopausale Frauen und die oben genannten onkologischen Indikationen. Für Männer stehen Alendronsäure, Risedronsäure, Zoledronsäure und Denosumab zur Verfügung.

Dosierung und Einnahme

Bonviva 150 mg oral einmal monatlich: am gleichen Kalendertag jedes Monats, nüchtern mindestens 1 Stunde vor der ersten Mahlzeit oder Flüssigkeit (außer Leitungswasser). Die Tablette wird mit einem vollen Glas Leitungswasser (nicht Mineralwasser) eingenommen, der Patient muss mindestens 1 Stunde aufrecht bleiben (sitzen oder stehen), um Ösophagitis zu vermeiden.

Bondronat 2,5 mg oral täglich: identische Einnahmevorschriften wie monatliche Form. Diese Dosierung wird heute seltener verwendet. Bondronat 3 mg intravenös alle 3 Monate: Kurzinfusion über 15 bis 30 Sekunden, als Bolus möglich bei Erhalt der Zulassung. Bondronat 6 mg intravenös alle 3 bis 4 Wochen bei onkologischer Indikation: in Kombination mit antitumoröser Chemotherapie oder Hormontherapie.

Niereninsuffizienz: bei Kreatinin Clearance unter 30 ml/min ist Ibandronsäure bei Osteoporose Indikation kontraindiziert. Leberinsuffizienz: keine Dosisanpassung nötig, weil hepatische Metabolisierung minimal ist. Calcium und Vitamin D: Ergänzung mit 1000 mg Calcium und 800 bis 1000 IE Vitamin D täglich ist Standard. Vor Therapiestart Vitamin D Mangel ausgleichen, um Hypokalzämie zu vermeiden.

Nebenwirkungen

Häufig: muskuloskelettale Schmerzen (Arthralgie, Myalgie), Kopfschmerzen, Dyspepsie, Übelkeit, Bauchschmerzen, Durchfall, Obstipation, grippeähnliche Akutphasereaktion besonders nach intravenöser Gabe mit Fieber und Muskelschmerzen.

Gelegentlich: Hypokalzämie, Anämie, Ösophagitis, Dysphagie, Reflux, vermehrter Harndrang, Hautausschlag, Asthma Exazerbation bei Asthmatikern.

Selten und klinisch relevant: Osteonekrose des Kiefers (Medication Related Osteonecrosis of the Jaw, MRONJ), atypische Femurfrakturen, schwere Hypokalzämie mit neurologischen Symptomen, Schwindel bei erstmaliger Infusion, Uveitis, Skleritis.

Osteonekrose des Kiefers: das Risiko ist bei onkologischer Hochdosis Gabe (6 mg alle 4 Wochen) deutlich höher als bei Osteoporose Dosierung. Risikofaktoren sind invasive zahnärztliche Eingriffe, schlechte Mundhygiene, Rauchen, Glukokortikoide, Immunsuppressiva. Vor Therapiebeginn ist eine zahnärztliche Sanierung dringend empfohlen.

Wechselwirkungen

• Calcium, Magnesium und Aluminium Salze, multivalente Kationen: reduzieren die Resorption der oralen Form, mindestens 1 Stunde Abstand halten
• Milch und Milchprodukte: reduzieren ebenfalls die Resorption
• Aminoglykoside, Cisplatin, Schleifendiuretika: additive Nephrotoxizität, besonders bei intravenöser Gabe
• NSAR: Vorsicht wegen additiver Nierenbelastung, besonders bei onkologischer Hochdosis
• Andere antiresorptive Substanzen (Denosumab, andere Bisphosphonate): Kombination nicht sinnvoll

Besondere Hinweise

Einnahmevorschriften strikt befolgen: Ibandronsäure oral wirkt nur, wenn sie nüchtern, mit reinem Leitungswasser und in aufrechter Position eingenommen wird. Bei Versäumnis der aufrechten Körperhaltung droht eine schwere Ösophagitis mit Ulzerationen. Bei Magensonden oder Schluckstörungen ist die orale Form kontraindiziert, intravenöse Alternative nutzen.

Zahnärztliche Sanierung: Vor Therapiebeginn sollte eine Zahnsanierung mit Entfernung maroder Zähne, Wurzelbehandlung und Prothesenanpassung erfolgen. Während der Therapie invasive Eingriffe (Zahnextraktion, Implantate) möglichst vermeiden oder unter strikter Hygiene und gegebenenfalls antibiotischer Prophylaxe durchführen.

Therapiedauer und Drug Holiday: bei postmenopausaler Osteoporose wird nach 3 bis 5 Jahren Therapie eine Reevaluation empfohlen, um das Nutzen Risiko Verhältnis neu zu bewerten. Bei stabiler Knochendichte und niedrigem Frakturrisiko kann eine Therapiepause (Drug Holiday) von 1 bis 2 Jahren erwogen werden.

Schwangerschaft und Stillzeit: Ibandronsäure ist kontraindiziert. Die Substanz verbleibt über Jahre im Knochen und kann bei einer späteren Schwangerschaft freigesetzt werden. Frauen im gebärfähigen Alter sind von der Therapie üblicherweise ausgeschlossen oder benötigen eine sichere Kontrazeption, die Zulassung bezieht sich auf postmenopausale Patientinnen.

Monitoring: Kreatinin vor jeder intravenösen Gabe, Serum Calcium bei Risikopatientinnen, Vitamin D Spiegel, jährliche Knochendichtemessung (DXA), zahnärztliche Kontrollen, klinische Bewertung von Ober und Unterschenkelschmerzen wegen atypischer Femurfrakturen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• EMA, Bonviva (Ibandronsäure) EPAR
• AWMF, S3 Leitlinie Osteoporose DVO
• Gelbe Liste, Ibandronsäure Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte