Rituximab: Anticuerpo Anti-CD20 para Linfoma, AR y Neurología
El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el antígeno CD20 expresado en la superficie de los linfocitos B. Aprobado en 1997 para el tratamiento del linfoma no Hodgkin, revolucionó el manejo de las neoplasias de células B y se convirtió en tratamiento de referencia en enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y la neuromielitis óptica.
Al deplecionar selectivamente los linfocitos B CD20-positivos preservando las células madre hematopoyéticas y los plasmocitos, el rituximab ofrece un enfoque dirigido que mantiene parte de la función inmunitaria. Los biosimilares han ampliado considerablemente el acceso desde la expiración de la patente del original.
Mecanismo de acción
El rituximab se une con alta afinidad al CD20, una proteína transmembrana expresada en pre-linfocitos B hasta linfocitos B maduros, pero ausente en células madre y plasmocitos. La unión inicia la depleción de linfocitos B mediante tres mecanismos complementarios: citotoxicidad dependiente del complemento (CDC), citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) e inducción directa de apoptosis. El CD20 no se desprende de la superficie celular ni se internaliza tras la unión del anticuerpo, lo que lo convierte en una diana ideal para la participación sostenida del receptor.
Indicaciones
Las indicaciones oncológicas aprobadas incluyen linfoma folicular, linfoma difuso de células B grandes, leucemia linfocítica crónica (en combinación con quimioterapia) y linfoma de células del manto. En reumatología, el rituximab está aprobado para la artritis reumatoide refractaria a anti-TNF, en combinación con metotrexato. Las aprobaciones neurológicas incluyen el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica y el pénfigo vulgar.
Dosificación y administración
El rituximab se administra exclusivamente en infusión intravenosa. En oncología, la dosis estándar es de 375 mg/m² de superficie corporal por ciclo de infusión. En artritis reumatoide, dos infusiones de 1000 mg cada una separadas por dos semanas, repetidas cada seis meses según la actividad de la enfermedad. Son obligatorias la premedicación con antihistamínicos, paracetamol y corticosteroides para reducir las reacciones infusionales.
Efectos secundarios
Las reacciones relacionadas con la infusión durante la primera administración afectan hasta al 77% de los pacientes e incluyen fiebre, escalofríos, hipotensión y broncoespasmo; la incidencia disminuye sustancialmente con infusiones posteriores. Las infecciones graves son una preocupación principal dada la profunda depleción de linfocitos B; la reactivación de la hepatitis B puede ser mortal. Todos los pacientes deben ser cribados para VHB antes de iniciar el rituximab. Se ha notificado leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) por reactivación del virus JC.
Interacciones
El uso concomitante con otros inmunosupresores aumenta el riesgo de infecciones graves. Las vacunas vivas están absolutamente contraindicadas durante y durante al menos doce meses después del tratamiento. Los antihipertensivos pueden necesitar ajuste de dosis dado que la hipotensión durante la infusión es frecuente.
Notas especiales
El rituximab es un medicamento de prescripción administrado en centros especializados. El cribado de hepatitis B (HBsAg, anti-HBc) es obligatorio antes de cada ciclo de tratamiento. Los pacientes con infecciones graves activas no deben recibir rituximab. El uso durante el embarazo está contraindicado por el riesgo potencial de depleción de linfocitos B fetales.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué es obligatorio el cribado de hepatitis B antes del rituximab?
El rituximab causa una profunda depleción de linfocitos B que puede permitir la reactivación del virus de la hepatitis B latente sin control inmunitario, causando hepatitis fulminante potencialmente mortal. El cribado identifica a los portadores que requieren profilaxis antiviral.
¿Cuánto dura la depleción de linfocitos B tras el rituximab?
Tras un ciclo estándar, los linfocitos B periféricos suelen comenzar a recuperarse a los seis a nueve meses y alcanzan niveles normales a los doce a dieciocho meses. Durante este tiempo, el riesgo de infección permanece elevado y las vacunas vivas están contraindicadas.
¿Puede administrarse rituximab en la AR que no respondió a anti-TNF?
Sí, el rituximab en combinación con metotrexato está específicamente aprobado para la AR moderada a grave en pacientes con respuesta inadecuada a agentes anti-TNF. Representa una opción mecanísticamente distinta que actúa sobre los linfocitos B en lugar de la inflamación mediada por TNF.
Fuentes
- EMA: Rituximab (MabThera) Ficha técnica 2023
- EULAR Recomendaciones AR 2022
- Flowers CR et al: Rituximab en Linfoma. J Clin Oncol 2022