Rituximab: Anticorps Anti-CD20 pour Lymphome, PR et Neurologie
Le rituximab est un anticorps monoclonal chimérique dirigé contre l'antigène CD20 exprimé à la surface des lymphocytes B. Approuvé en 1997 pour le traitement du lymphome non hodgkinien, il a révolutionné la prise en charge des tumeurs malignes à cellules B et est devenu un traitement de référence dans les maladies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde et la neuromyélite optique.
En dépléant sélectivement les lymphocytes B CD20-positifs tout en préservant les cellules souches hématopoïétiques et les plasmocytes, le rituximab offre une approche ciblée conservant une partie de la fonction immunitaire. Des biosimilaires ont considérablement élargi l'accès depuis l'expiration du brevet de l'original.
Mécanisme d'action
Le rituximab se fixe avec une haute affinité au CD20, une protéine transmembranaire exprimée sur les pré-lymphocytes B jusqu'aux lymphocytes B matures, mais absente sur les cellules souches et les plasmocytes. La liaison déclenche la déplétion des lymphocytes B par trois mécanismes complémentaires: la cytotoxicité dépendante du complément (CDC), la cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps (ADCC) et l'induction directe de l'apoptose. Le CD20 ne se détache pas de la surface cellulaire et n'est pas internalisé, ce qui en fait une cible idéale.
Indications
Les indications oncologiques approuvées comprennent le lymphome folliculaire, le lymphome diffus à grandes cellules B, la leucémie lymphoïde chronique (en association avec la chimiothérapie) et le lymphome à cellules du manteau. En rhumatologie, le rituximab est approuvé pour la polyarthrite rhumatoïde réfractaire aux anti-TNF, en association avec le méthotrexate. Les indications neurologiques comprennent le spectre de la neuromyélite optique et le pemphigus vulgaire.
Posologie et administration
Le rituximab est administré exclusivement en perfusion intraveineuse. En oncologie, la dose standard est de 375 mg/m² de surface corporelle par cycle. En polyarthrite rhumatoïde, deux perfusions de 1000 mg séparées de deux semaines, répétées tous les six mois selon l'activité de la maladie. Des formulations sous-cutanées sont approuvées dans certaines indications. Une prémédication par antihistaminiques, paracétamol et corticoïdes est obligatoire pour réduire les réactions liées à la perfusion.
Effets indésirables
Les réactions liées à la perfusion lors de la première administration touchent jusqu'à 77 % des patients et comprennent fièvre, frissons, hypotension et bronchospasme; leur incidence diminue fortement lors des perfusions ultérieures. Les infections graves constituent une préoccupation majeure en raison de la profonde déplétion des lymphocytes B; la réactivation de l'hépatite B peut être mortelle. Tous les patients doivent être dépistés pour le VHB avant l'initiation du traitement. La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) causée par la réactivation du virus JC a été rapportée.
Interactions
L'utilisation concomitante d'autres immunosuppresseurs augmente le risque d'infections sévères. Les vaccins vivants sont absolument contre-indiqués pendant et pendant au moins douze mois après le traitement. Les antihypertenseurs peuvent nécessiter un ajustement de dose en raison de l'hypotension fréquente lors des perfusions.
Remarques particulières
Le rituximab est un médicament sur ordonnance administré en centres spécialisés. Le dépistage de l'hépatite B (HBsAg, anti-HBc) est obligatoire avant chaque cure. Les patients présentant des infections graves actives ne doivent pas recevoir de rituximab. L'utilisation pendant la grossesse est contre-indiquée en raison du risque de déplétion des lymphocytes B foetaux. Une contraception efficace est requise pendant et pendant douze mois après le traitement.
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Questions fréquentes
Pourquoi le dépistage de l'hépatite B est-il obligatoire avant le rituximab?
La déplétion profonde des lymphocytes B induite par le rituximab peut permettre la réactivation d'un virus de l'hépatite B latent sans contrôle immunitaire, provoquant une hépatite fulminante potentiellement mortelle. Le dépistage permet d'identifier les porteurs nécessitant une prophylaxie antivirale.
Combien de temps dure la déplétion des lymphocytes B?
Après une cure standard, les lymphocytes B périphériques commencent généralement à récupérer à six à neuf mois et atteignent des niveaux normaux à douze à dix-huit mois. Pendant cette période, le risque d'infection reste élevé et les vaccins vivants sont contre-indiqués.
Le rituximab est-il indiqué en cas d'échec des anti-TNF dans la PR?
Oui, le rituximab en association avec le méthotrexate est spécifiquement approuvé pour la PR modérée à sévère chez les patients ayant eu une réponse insuffisante aux agents anti-TNF. Il représente une option mécanistiquement distincte ciblant les lymphocytes B plutôt que l'inflammation médiée par le TNF.
Sources
- EMA: Rituximab (MabThera) Résumé des caractéristiques du produit 2023
- EULAR Recommandations PR 2022
- Flowers CR et al: Rituximab dans le lymphome. J Clin Oncol 2022