Rituximab: Wirkung, Anwendungsgebiete und Sicherheitshinweise
Rituximab ist ein chimärer monoklonaler Antikörper, der selektiv das Oberflächenprotein CD20 auf B-Lymphozyten bindet und diese Zellen zerstört. Seit seiner Zulassung 1997 hat Rituximab die Behandlung von B-Zell-Lymphomen revolutioniert und ist heute auch in der Rheumatologie, Neurologie und Nephrologie unverzichtbar. Es war der erste für Krebstherapien zugelassene monoklonale Antikörper.
Rituximab führt durch Depletion der B-Lymphozyten zu einer tiefgreifenden Immunsuppression, die therapeutisch erwünscht ist, aber auch erhebliche Risiken mit sich bringt. Infektionsrisiken, Infusionsreaktionen und die Notwendigkeit eines sorgfältigen Impfmanagements sind zentrale Aspekte der Rituximab-Therapie. Biosimilars zu Rituximab sind verfügbar und haben die Therapiekosten erheblich reduziert.
Wirkmechanismus
Rituximab bindet spezifisch an CD20, ein transmembranes Phosphoprotein, das auf reifen B-Lymphozyten und den meisten B-Zell-Lymphomen exprimiert wird, nicht jedoch auf hämatopoetischen Stammzellen oder Plasmazellen. Nach der Bindung werden CD20-positive Zellen über drei Mechanismen eliminiert: komplementvermittelte Zytotoxizität (CDC), antikörperabhängige zelluläre Zytotoxizität (ADCC) durch NK-Zellen und direkte Induktion von Apoptose. Die resultierende B-Zell-Depletion hält je nach Indikation 6 bis 9 Monate an, bevor sich die B-Zellzahlen normalisieren.
Anwendungsgebiete
In der Onkologie ist Rituximab Bestandteil der Standardtherapie bei follikulärem Lymphom, diffus großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL), chronischer lymphatischer Leukämie (CLL) und anderen CD20-positiven B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphomen, meist in Kombination mit Chemotherapie (R-CHOP, R-CVP). In der Rheumatologie wird Rituximab bei rheumatoider Arthritis eingesetzt, die auf TNF-Blocker nicht ausreichend angesprochen hat. In der Neurologie ist es für die Behandlung von Neuromyelitis-optica-Spektrumerkrankungen zugelassen und wird off-label bei Multipler Sklerose eingesetzt. Weitere Indikationen umfassen Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener), Anti-GBM-Erkrankung und immunologisch vermittelte Nephropathien.
Dosierung und Einnahme
Rituximab wird ausschließlich als intravenöse Infusion verabreicht. In der Onkologie beträgt die Standarddosis 375 mg/m² Körperoberfläche, wöchentlich oder in Kombinationschemotherapie-Zyklen. In der Rheumatologie werden zwei Infusionen à 1000 mg im Abstand von zwei Wochen gegeben, Wiederholungszyklen alle 6 Monate nach Bedarf. Subcutane Formulierungen sind für einige Indikationen verfügbar. Vor jeder Infusion erfolgt eine Prämedikation mit Antihistaminika, Kortikosteroiden und Antipyretika zur Reduktion von Infusionsreaktionen. Die erste Infusion wird sehr langsam begonnen.
Nebenwirkungen
Infusionsreaktionen treten bei bis zu 77 Prozent der Patienten während der ersten Infusion auf, manifestieren sich als Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Urtikaria und Bronchospasmus und sind durch Prämedikation und langsamere Infusionsrate beherrschbar. Schwere Infusionsreaktionen mit Anaphylaxie sind selten. Infektionen, insbesondere bakterielle Atemwegsinfekte, sind durch die B-Zell-Depletion häufiger. Hepatitis-B-Reaktivierung kann lebensbedrohlich sein und muss vor Therapiebeginn ausgeschlossen und gegebenenfalls prophylaktisch behandelt werden. Progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML), verursacht durch JC-Virus-Reaktivierung, ist eine seltene aber potenziell fatale Komplikation. Hypogammaglobulinämie durch Plasmazellerschöpfung kann bei Langzeittherapie zu chronischem Antikörpermangel führen.
Wechselwirkungen
Lebendimpfstoffe sind während der Rituximab-Therapie und für mindestens 12 Monate danach kontraindiziert. Totimpfstoffe können gegeben werden, sind aber während der B-Zell-Depletion weniger wirksam; daher sollten alle relevanten Impfungen idealerweise vier Wochen vor Therapiebeginn abgeschlossen sein. Andere immunsuppressive Substanzen verstärken das Infektionsrisiko. Bei gleichzeitiger Cisplatin-Gabe wurde erhöhte Nephrotoxizität beobachtet.
Besondere Hinweise
Rituximab ist verschreibungspflichtig und darf nur in Einrichtungen mit Reanimationsmöglichkeit verabreicht werden. Vor Therapiebeginn müssen Hepatitis-B-Status (HBsAg, Anti-HBc) und Tuberkulose-Status geprüft werden. Während der Therapie sollten Blutbild und Immunglobulin-Spiegel regelmäßig kontrolliert werden. Schwangerschaft muss ausgeschlossen sein; eine Kontrazeption ist während der Therapie und für zwölf Monate danach erforderlich. Rituximab passiert die Plazenta und kann beim Neugeborenen B-Zell-Depletion verursachen.
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Häufig gestellte Fragen
Warum dürfen Lebendimpfstoffe bei Rituximab nicht gegeben werden?
Rituximab depliert B-Lymphozyten, die für die Antikörperproduktion nach Impfungen verantwortlich sind. Bei Lebendimpfstoffen besteht zusätzlich das Risiko, dass das abgeschwächte Virus in immunkomprimierten Patienten eine echte Infektion verursacht. Vor Therapiebeginn sollte der Impfstatus geprüft und alle notwendigen Impfungen mindestens vier Wochen vorher durchgeführt werden.
Was ist eine Infusionsreaktion und wie wird sie behandelt?
Infusionsreaktionen entstehen durch die massive Freisetzung von Zytokinen beim Zerfall der ersten B-Zellen. Sie äußern sich typischerweise als Fieber, Schüttelfrost, Hautausschlag oder Atemnot. Die Infusion wird sofort gestoppt, Antihistaminika und Kortikosteroide werden gegeben. Nach Abklingen kann die Infusion langsamer fortgesetzt werden. Bei späteren Infusionen ist die Reaktionsrate deutlich geringer.
Wie lange wirkt Rituximab nach der Infusion?
Die B-Zell-Depletion hält nach einer Rituximab-Infusion typischerweise 6 bis 9 Monate an. Erst dann regenerieren sich die B-Lymphozyten aus dem Knochenmark. In der Rheumatologie wird der Zeitpunkt des Wiederanstiegs der B-Zellen genutzt, um den nächsten Therapiezyklus zu planen.
Quellen
- Swaminathan B et al: Rituximab in B-cell Malignancies. N Engl J Med 2022
- EULAR-Leitlinie Rheumatoide Arthritis 2022
- Fachinformation MabThera (Rituximab), aktueller Stand