Sulfate de quinine : forme saline contre les crampes et le paludisme

Le sulfate de quinine (Chininsulfat) est la forme saline classique de la quinine, alcaloïde extrait de l'écorce du quinquina sud-américain (Cinchona). Le représentant allemand le plus connu est Limptar N, utilisé depuis des décennies dans les crampes nocturnes des mollets. À l'international, le sulfate de quinine reste partie intégrante du traitement du paludisme, surtout dans le paludisme grave à Plasmodium falciparum lorsque les dérivés de l'artémisinine ne sont pas disponibles.

La quinine est étroitement apparentée à son énantiomère D, la quinidine, utilisée surtout comme antiarythmique. Toutes deux partagent le profil typique d'effets indésirables des alcaloïdes du quinquina, le « cinchonisme », avec acouphènes, céphalées et troubles digestifs.

Mécanisme d'action

La quinine agit à plusieurs cibles :

• Antipaludique : inhibition de la formation d'hémozoïne dans les stades érythrocytaires de Plasmodium ; l'accumulation de produits toxiques de dégradation de l'hème tue le parasite
• Crampes des mollets : allongement de la période réfractaire du muscle strié et baisse de l'excitabilité neuromusculaire, vraisemblablement via les canaux sodiques
• Antiarythmique : comme la quinidine, inhibition des canaux sodiques cardiaques ; cliniquement pertinent pour l'évaluation du risque dans les crampes

Quinine métabolisée principalement par le foie, demi-vie 8 à 14 heures. En paludisme grave ou en insuffisance rénale, l'effet peut être prolongé.

Indications

• Paludisme grave et compliqué à P. falciparum : traitement IV, surtout en cas de résistance ou d'indisponibilité des dérivés de l'artémisinine ; thérapie de réserve OMS
• Crampes des mollets (nocturnes) : indication principale en Allemagne, surtout chez les sujets âgés
• Babésiose : hors AMM en association à la clindamycine
• Hors AMM : certaines crampes, plaintes type jambes sans repos

Important : le sulfate de quinine n'est pas recommandé en prophylaxie des crampes nocturnes sans indication clinique. En raison du profil d'effets indésirables et du risque de complications graves (hémolyse, thrombopénie), l'indication doit être strictement évaluée.

Posologie et administration

Crampes des mollets (Limptar N, sulfate de quinine) : 200 mg le soir, une demi-heure avant le coucher. Si nécessaire jusqu'à 400 mg/jour, exceptionnellement.

Paludisme à P. falciparum : adulte 10 mg/kg de poids corporel (sel) en IV en dose initiale sur 4 heures, puis 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours, en association à la doxycycline ou à la clindamycine.

Prise orale avec de l'eau, à jeun ou pendant un repas selon la tolérance.

Durée pour les crampes : au plus 2 à 4 semaines sans réévaluation, le rapport bénéfice/risque se dégradant avec la durée. Tentatives d'arrêt régulières.

Effets indésirables

Fréquents : cinchonisme avec acouphènes, céphalées, vertiges, baisse auditive, troubles visuels, nausées, douleurs abdominales, diarrhée.

Peu fréquents : réactions allergiques, hypoglycémie (surtout chez la femme enceinte et le patient critique), hypotension, troubles de conduction cardiaque, prurit, éruption.

Rares et très rares : thrombopénie avec saignements (thrombopénie induite par la quinine), anémie hémolytique (surtout en cas de déficit en G6PD), purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT), syndrome hémolytique et urémique (SHU), syndrome de Stevens Johnson, anaphylaxie.

Risques importants :

• Thrombopénie induite par la quinine : possible asymptomatique au premier contact, saignements sévères en cas de réexposition ; en cas de suspicion, arrêt immédiat
• Contre-indiquée en cas de déficit en G6PD
• Allongement du QT avec risque de torsade de pointes
• Grossesse et insuffisance rénale sévère : prudence et surveillance étroite

Interactions

• Autres substances allongeant le QT (antiarythmiques classe 1a ou 3, méthadone, certains antipsychotiques, macrolides, fluoroquinolones) : allongement additif, risque de torsade de pointes
• Coumariniques (warfarine, phenprocoumone) : potentialisation, surveiller l'INR
• Digoxine : hausse des concentrations
• Ciclosporine : diminution de l'effet immunosuppresseur
• Antiacides à base d'aluminium : baisse de l'absorption
• Cimétidine : hausse des concentrations de quinine
• Quinidine : effet additif, à éviter

Précautions particulières

Grossesse : acceptable dans le paludisme grave car le bénéfice prime sur le risque. Risque d'hypoglycémie et passage placentaire occasionnel. Contre-indiquée dans les crampes des mollets.

Allaitement : passage dans le lait, jugement individuel ; contre-indiquée chez les nourrissons avec déficit en G6PD.

Contre-indications : hypersensibilité connue, déficit en G6PD, antécédents d'acouphènes, névrite optique, thrombopénie après exposition antérieure à la quinine, myasthénie, syndrome du QT long.

Patients âgés : sensibilité accrue, risque de chute par vertiges.

Tonic water - prudence : il contient de petites quantités de quinine (environ 80 mg/litre). En théorie, une consommation très importante peut entraîner des symptômes chez les personnes sensibles ; en pratique, la concentration reste le plus souvent en dessous des seuils cliniquement pertinents.

Communication patient : attentes réalistes. Efficacité contre les crampes des mollets seulement modérée comparée au magnésium ou aux étirements ; risque de thrombopénie et d'autres complications. Discuter d'abord des mesures non médicamenteuses.

Substances apparentées

• Quinidine, énantiomère D antiarythmique
• Protamine en réversion aiguë de l'anticoagulation
• Méthotrexate comme exemple d'autres traitements de réserve
• Étomidate comme anesthésique alternatif

Questions fréquentes

Sources

• BfArM Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
• EMA Agence européenne des médicaments
• Recommandations AWMF crampes et paludisme
• Gelbe Liste monographie sulfate de quinine