Quinidine : antiarythmique de classe 1a issu de l'écorce de quinquina
La quinidine est l'un des plus anciens antiarythmiques. La substance a été isolée au XIX siècle de l'écorce du quinquina sud-américain (Cinchona) et est le stéréo-isomère D de la quinine. Pendant des décennies elle fut un standard pour la conversion et le maintien du rythme sinusal dans la fibrillation atriale. Elle est aujourd'hui largement remplacée par des antiarythmiques plus sûrs mais conserve une place dans des indications spécifiques.
La quinidine appartient à la classe 1a de Vaughan Williams, caractérisée par l'association d'une inhibition du canal sodique rapide et d'une inhibition des canaux potassiques, ralentissant la conduction et prolongeant la repolarisation.
Mécanisme d'action
La quinidine inhibe principalement la forme activée du canal sodique rapide. La phase 0 du potentiel d'action s'aplatit, la conduction se ralentit dans l'oreillette, le nœud AV et le ventricule. Elle inhibe aussi les canaux potassiques (surtout IKr), ce qui prolonge la repolarisation et le QT à l'ECG.
Effets cliniques antiarythmiques :
- Suppression des activités ectopiques auriculaires et ventriculaires
- Allongement de la période réfractaire effective
- Élévation du seuil de stimulation
- Inhibition des mécanismes de réentrée
La quinidine a aussi un effet vagolytique pouvant paradoxalement accélérer la conduction AV. Avant les tentatives de cardioversion en FA, on associe donc des bétabloquants ou du vérapamil.
Elle inhibe le CYP2D6 et provoque ainsi des interactions cliniquement importantes avec de nombreux psychotropes et cardiotropes.
Indications
- Syndrome de Brugada : pharmacothérapie privilégiée pour réduire les événements arythmiques, surtout en cas de chocs ICD fréquents
- Fibrillation ventriculaire idiopathique : patients rares avec récidives
- Syndrome du QT court : hors AMM, la quinidine prolongeant le QT
- Fibrillation atriale : historique, aujourd'hui rare car d'autres antiarythmiques sont plus sûrs
- Paludisme (en association à la quinine) : traitement de réserve dans le paludisme à falciparum sévère
- Babésiose : hors AMM en association à la clindamycine
Posologie et administration
Sulfate de quinidine : 200 à 400 mg toutes les 6 heures, dose maximale 1 600 mg/jour. Gluconate de quinidine (parentéral) : selon les protocoles standard du paludisme.
Syndrome de Brugada : 600 à 1 000 mg/jour, souvent associé à un ICD.
Prendre aux repas pour réduire les troubles digestifs. Augmentation progressive sous ECG.
Surveillance des concentrations : intervalle thérapeutique 2 à 5 mg/L. Au-dessus de 6 mg/L apparaissent des signes de toxicité (cinchonisme, arythmies).
Contrôles ECG : régulièrement, en surveillant le QT (cut-off QTc 500 ms ou hausse au-delà de 25 % de la valeur initiale).
Effets indésirables
Fréquents : troubles digestifs (diarrhée jusqu'à 30 %, nausées, vomissements, crampes), cinchonisme (acouphènes, céphalées, vertiges, troubles visuels, baisse de l'audition), éruption cutanée.
Peu fréquents : hypotension, syncope, thrombopénie, anémie hémolytique, hépatite granulomateuse, syndrome lupus-like avec arthralgies et ANA positifs, photosensibilité.
Rares et très rares : proarythmie avec torsade de pointes (complication caractéristique), blocs AV, asystolie, syndrome similaire au syndrome malin des neuroleptiques.
Cinchonisme : ensemble des symptômes typiques d'intoxication par les alcaloïdes de quinquina : acouphènes, baisse de l'audition, troubles visuels, vertiges, céphalées, troubles digestifs. Possible dès des doses thérapeutiques, sévère en cas de surconcentration.
Avertissements importants :
- ECG avec QTc, ionogramme, NFS, bilan hépatique avant traitement
- Corriger une hypokaliémie et une hypomagnésémie
- Contrôles ECG rapprochés pendant la titration
- Arrêter le traitement si QTc supérieur à 500 ms ou augmentation cliniquement marquée
- Une syncope ou une arythmie ventriculaire est une urgence
Interactions
La quinidine est à la fois substrat et inhibiteur du CYP2D6 et de la P-glycoprotéine, avec de nombreuses interactions.
- Digoxine : double les concentrations de digoxine, diviser la dose par deux ou surveiller
- Autres substances allongeant le QT (antiarythmiques classe III, méthadone, certains antipsychotiques, macrolides, fluoroquinolones, antimalariques) : allongement additif, risque de torsades
- Substrats du CYP2D6 (codéine, tamoxifène, flécaïnide, métoprolol, fluoxétine) : modifications de concentrations, potentialisation ou perte d'effet
- Warfarine : potentialisation, surveiller l'INR
- Cimétidine, kétoconazole : hausse des concentrations de quinidine
- Phénytoïne, rifampicine, phénobarbital : métabolisme accéléré
- Diurétiques : l'hypokaliémie majore la toxicité
Précautions particulières
Grossesse : possible dans des indications exceptionnelles ; pas de tératogénicité claire chez l'animal, données humaines limitées.
Allaitement : faible passage dans le lait, évaluation individuelle.
Contre-indications : bloc AV 2e ou 3e degré sans pacemaker, dysfonction sinusale, insuffisance cardiaque sévère, infarctus récent avec troubles de la conduction, QT long ou syndrome du QT long (sauf indication claire en Brugada), myasthénie, thrombopénie après exposition antérieure à la quinidine.
Réactions allergiques : phénomènes immunologiques possibles (lupus-like, vascularites, anémie hémolytique). Arrêt immédiat en cas de tableau évocateur.
Patients à haut risque : femmes, sujets âgés, cardiopathie structurelle ou troubles électrolytiques exposent à un risque accru de torsades.
Substances apparentées
- Flecainide, antiarythmique classe 1c
- Propafenon, autre 1c
- Mexiletin, classe 1b
- Chininsulfat, sel de quinine apparenté
Questions fréquentes
Pourquoi la quinidine est-elle peu utilisée aujourd'hui ?
Des antiarythmiques plus sûrs et l'ablation par cathéter l'ont largement remplacée. Risque de torsades, fenêtre thérapeutique étroite, troubles digestifs et effets immunologiques rendent la maniabilité difficile. Elle reste pertinente dans des indications rares comme le syndrome de Brugada.
Qu'est-ce que le cinchonisme ?
Le cinchonisme désigne les manifestations d'intoxication aux alcaloïdes de quinquina : acouphènes, baisse de l'audition, troubles visuels, vertiges, céphalées et troubles digestifs. Possible dès des doses thérapeutiques.
La quinidine aide-t-elle vraiment dans le syndrome de Brugada ?
Le Brugada repose sur une dysfonction des canaux sodiques cardiaques. La quinidine a une particularité : elle inhibe fortement le courant repolarisant Ito et peut normaliser l'ECG typique. Les données cliniques montrent une réduction des événements arythmiques, ce qui en fait un standard dans cette indication.
Quels examens avant et pendant le traitement ?
Avant : ECG avec QTc, ionogramme, NFS, bilan hépatique, test de grossesse. Pendant : ECG réguliers, dosages, observation clinique du cinchonisme. Toute syncope requiert une évaluation immédiate.
Sources
- BfArM Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
- EMA Agence européenne des médicaments
- AWMF Recommandations troubles du rythme
- Gelbe Liste monographie quinidine
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