Chloramphenicol: Effet comme antibiotique de réserve
Le chloramphénicol est un antibiotique à large spectre, utilisé cliniquement pour la première fois en 1947. Il agit contre un large spectre d'agents pathogènes à gram positif et à gram négatif, y compris les anaérobies et les germes intracellulaires tels que les rickettsies. En raison de ses graves effets secondaires hématologiques, en particulier l'anémie aplastique indépendante de la dose, le chloramphénicol est aujourd'hui un antibiotique de réserve en Allemagne. L'utilisation systémique est limitée aux infections rares et graves pour lesquelles aucune autre option n'est disponible.
L'utilisation topique est aujourd'hui plus importante que la thérapie systémique. Les collyre et pommades à base de chloramphénicol sont encore un traitement standard de la conjonctivite bactérienne dans de nombreux pays. Le chloramphénicol joue également un rôle en médecine vétérinaire et dans les régions où la disponibilité des antibiotiques modernes est limitée. Dans la pratique clinique quotidienne en Allemagne, la substance est avant tout utilisée en ophtalmologie et en médecine tropicale et du voyage.
Mécanisme d'action
Le chloramphénicol se lie de manière réversible à la sous-unité 50S des ribosomes bactériens 70S et inhibe ainsi la peptidyltransférase. Il en résulte un blocage de la synthèse protéique et un effet bactériostatique. Chez certains agents pathogènes tels que Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis ou Streptococcus pneumoniae, l'effet peut être bactéricide à des concentrations plus élevées.
Le spectre d'activité est très large: coques à gram positif, de nombreuses entérobactéries, anaérobies, rickettsies, chlamydies et certaines mycobactéries. Cependant, de nombreuses souches sont aujourd'hui résistantes, particulièrement dans les hôpitaux. La substance pénètre très bien dans les tissus, y compris le liquide cérébral et l'œil. Cette distribution excellente était historiquement une raison importante de son utilisation dans la méningite, en ophtalmologie et dans les abcès cérébraux.
Le chloramphénicol est métabolisé au niveau hépatique par glucuronidation et excrété par le foie et les reins. La demi-vie est d'environ deux à quatre heures. Chez les nouveau-nés, la glucuronidation hépatique n'est pas encore mature, ce qui peut entraîner une accumulation et le redouté syndrome du bébé gris.
Indications
- Conjonctivite bactérienne (topique), indication fréquente en ophtalmologie, bien tolérée
- Otite externe (topique), dans certaines combinaisons de gouttes auriculaires
- Infections graves avec agents pathogènes multirésistants, lorsqu'aucune alternative n'est disponible, en particulier en médecine tropicale et du voyage
- Méningite bactérienne en cas d'allergie sévère à la pénicilline et absence d'alternative
- Infections à rickettsies, typhoïde, brucellose, peste et autres infections rares dans les zones d'endémie
- Vétérinaire, toujours pertinent dans certains domaines
En Allemagne, l'utilisation systémique du chloramphénicol n'est indiquée que dans des cas exceptionnels. Les infections standard sont traitées avec des bêta-lactames, des céphalosporines, des macrolides ou d'autres antibiotiques modernes.
Posologie et utilisation
Topique (oculaire): gouttes oculaires à 0,5 pour cent toutes les deux heures en phase aiguë, puis trois à quatre fois par jour, ou pommade à 1 pour cent une à deux fois par jour, notamment en soirée. Durée du traitement 5 à 7 jours.
Systémique Adultes: 50 à 100 mg par kg par jour répartis en quatre doses, par voie intraveineuse. Dose maximale 4 g par jour. Utilisation généralement hospitalière seulement.
Pédiatrique: 50 à 100 mg par kg par jour, adapté au poids. Chez les nourrissons de moins de 28 jours, utilisation très restrictive en raison du risque du syndrome du bébé gris.
Concentration plasmatique: mesure utile lors de la thérapie systémique, gamme cible 10 à 25 µg par ml. Au-delà de 25 µg par ml, le risque de toxicité médullaire et du syndrome du bébé gris augmente. Chez les enfants, la mesure des taux est obligatoire.
Insuffisance rénale: une restriction modérée ne nécessite pas d'ajustement posologique car la glucuronidation hépatique est prédominante. Insuffisance hépatique: augmentation significative possible des taux, prudence et mesure des taux.
Effets secondaires
Fréquent (topique): brûlure, irritation, réaction allergique locale, trouble de la vision temporaire dû aux résidus de pommade.
Fréquent (systémique): nausées, vomissements, diarrhée, glossite, stomatite, éruption cutanée.
Rare, mais pertinent: suppression médullaire réversible dépendante de la dose avec anémie, leucopénie et thrombocytopénie. Ceci se produit à des taux supérieurs à 25 µg par ml et à des doses quotidiennes plus élevées, est réversible après l'arrêt du traitement.
Très rare, mais redouté: anémie aplastique, une réaction idiosyncrasique indépendante de la dose, qui peut affecter tout patient et s'accompagne d'un risque de mortalité d'environ 50 pour cent. Elle se produit chez environ un patient sur 25.000 à 40.000, parfois plusieurs semaines à mois après la fin du traitement.
Syndrome du bébé gris: chez les nouveau-nés de moins de 28 jours, en particulier les prématurés, le chloramphénicol s'accumule en raison d'une glucuronidation immature. Les symptômes incluent une coloration grise de la peau, défaillance circulatoire, détresse respiratoire, hypothermie. La mortalité est élevée. À éviter ou contrôle strict des taux.
Très rare: neuropathies optiques et périphériques lors d'un traitement prolongé, mycoses secondaires ou diarrhée associée à Clostridioides difficile.
Interactions
- Antagonistes de la vitamine K (warfarine, phénprocoumon): le chloramphénicol inhibe CYP2C9, l'INR augmente, risque de saignement, surveillance étroite.
- Phénytoïne: augmentation des taux avec symptômes neurotoxiques.
- Sulfamides: effet hypoglycémique renforcé.
- Cyclophosphamide et certains cytostatiques: effet réduit chez les substances dépendant de l'activation.
- Fer, vitamine B12, acide folique: théoriquement réduction de l'absorption ou de l'efficacité, cliniquement rarement pertinent.
- Pénicillines et céphalosporines: antagonisme théorique avec effet bactéricide, importance clinique faible, éviter les combinaisons en pratique.
- Autres substances toxiques pour la moelle osseuse: toxicité additive, examiner attentivement.
Remarques particulières
Grossesse: l'utilisation systémique n'est pas recommandée pendant la grossesse, en particulier pas au troisième trimestre et en période périnatale en raison du risque du syndrome du bébé gris chez l'enfant. L'utilisation topique au niveau de l'œil est considérée comme possible sous observation, avec conseil individualisé. Allaitement: passage dans le lait maternel en petite quantité, l'utilisation systémique pendant l'allaitement n'est pas recommandée, l'utilisation topique au niveau de l'œil est généralement acceptable.
Nouveau-nés et nourrissons: utilisation systémique très restrictive, mesure des taux obligatoire.
Patients âgés: lors d'une thérapie systémique, surveillances hématologiques étroites, tenir compte des comorbidités.
Avant le début du traitement: numération formule sanguine complète et différencielle, tests hépatiques, tests rénaux. Information sur le risque faible mais réel d'anémie aplastique. Les patients et leurs proches doivent être informés des signes d'alerte tels que la fatigue, les infections persistantes, la tendance aux hématomes, les pétéchies.
Surveillance: contrôles sanguins hebdomadaires pendant le traitement, le cas échéant plus fréquemment. Après la fin du traitement, surveillances supplémentaires pendant au moins quatre semaines car des réactions tardives sont possibles.
Utilisation topique oculaire: les patients ne doivent pas appliquer le flacon-gouttes directement sur la cornée. Se laver les mains après utilisation. En cas d'utilisation prolongée, consultation ophtalmologique éventuellement utile.
Capacité de conduite: lors d'une utilisation topique, vision souvent floue peu de temps après l'instillation, attendre un peu.
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Questions fréquemment posées
Pourquoi le chloramphénicol n'est-il utilisé aujourd'hui presque que sur l'œil?
En application topique sur l'œil, l'absorption systémique est très faible, le risque d'effets secondaires hématologiques graves est correspondamment faible. En même temps, le chloramphénicol agit contre de nombreux agents pathogènes pertinents de la conjonctivite. En utilisation systémique, la substance est une réserve en Allemagne car l'anémie aplastique et le syndrome du bébé gris, bien que rares, peuvent être mortels.
Qu'est-ce qu'une anémie aplastique?
Endommagement grave et généralement irréversible de la moelle osseuse avec défaillance de la formation des globules rouges et blancs et des plaquettes. Les conséquences sont une anémie prononcée, des infections graves et des saignements. La réaction est très rare et ne dépend pas de la dose ou de la durée du traitement.
Puis-je utiliser les gouttes oculaires contenant du chloramphénicol pendant plus d'une semaine?
Un traitement standard de la conjonctivite bactérienne est généralement de cinq à sept jours. Avec une utilisation prolongée, le risque de réactions allergiques, d'irritations locales et très rarement d'effets systémiques augmente. En l'absence d'amélioration clinique, un contrôle ophtalmologique est judicieux.
Quelles sont les alternatives en cas de conjonctivite bactérienne?
En plus du chloramphénicol, les fluoroquinolones telles que l'ofloxacine ou la ciprofloxacine, les aminosides tels que la gentamicine et l'acide fusidique sont disponibles sous forme de gouttes oculaires. Le choix dépend de la gravité, de l'évolution, de l'âge, des antécédents et du profil de résistance local. Dans les cas plus légers, un traitement conservateur sans antibiotique peut suffire.
Sources
- Gelbe Liste, profil du principe actif Chloramphénicol
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux
- AWMF, directives relatives à la conjonctivite et aux infections tropicales
- Institut Robert Koch, surveillance de la résistance antibactérienne
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