Chininsulfat: Salzform von Chinin bei Krämpfen und Malaria

Chininsulfat ist die klassische Salzform von Chinin, einem Alkaloid aus der Rinde des südamerikanischen Chinarindenbaums (Cinchona). Bekanntester deutscher Vertreter ist Limptar N, das in Deutschland seit Jahrzehnten zur Behandlung nächtlicher Wadenkrämpfe eingesetzt wird. International ist Chininsulfat zudem fester Bestandteil der Malariatherapie, vor allem bei schwerer Malaria tropica, wenn Artemisininderivate nicht verfügbar sind.

Chinin ist nahe verwandt mit dem D Stereoisomer Chinidin, das vor allem als Antiarrhythmikum genutzt wird. Beide Substanzen teilen das typische Nebenwirkungsmuster der Chinarinden Alkaloide, den sogenannten Cinchonismus, mit Tinnitus, Kopfschmerz und gastrointestinalen Beschwerden.

Wirkmechanismus

Chinin wirkt über mehrere Angriffspunkte:

• Antimalarielle Wirkung: Hemmung der Hämozoinbildung in Plasmodium Erythrozytenstadien; Akkumulation toxischer Hämabbauprodukte führt zum Parasitentod
• Bei Wadenkrämpfen: Verlängerung der Refraktärzeit der quergestreiften Muskulatur und Reduktion der neuromuskulären Erregbarkeit, vermutlich durch Beeinflussung von Natriumkanälen
• Antiarrhythmische Wirkung: wie Chinidin Hemmung kardialer Natriumkanäle, klinisch in der Wadenkrampftherapie potentiell relevant für die Risikobewertung

Chinin wird hauptsächlich hepatisch verstoffwechselt, mit einer Halbwertszeit von 8 bis 14 Stunden. Bei schwerer Malaria oder bei Niereninsuffizienz kann sich die Wirkung verlängern.

Anwendungsgebiete

• Schwere und komplizierte Malaria tropica: intravenöse Therapie, vor allem bei Resistenz oder Nichtverfügbarkeit von Artemisininderivaten; klassische Reservetherapie der WHO
• Wadenkrämpfe (nächtliche Beinkrämpfe): in Deutschland Hauptindikation, vor allem bei älteren Patienten
• Babesiose: Off Label in Kombination mit Clindamycin
• Off Label: manche Krampfformen, restless legs ähnliche Beschwerden

Wichtig: Chininsulfat wird nicht zur Prophylaxe nächtlicher Krämpfe ohne klinische Indikation empfohlen. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils und Risikos schwerer Komplikationen (Hämolyse, Thrombozytopenie) ist die Indikation streng zu prüfen.

Dosierung und Einnahme

Wadenkrämpfe (Limptar N, Chinin sulfat): 200 mg abends, eine halbe Stunde vor dem Schlafengehen. Bei Bedarf bis 400 mg pro Tag, in Ausnahmefällen.

Malaria tropica: Erwachsene 10 mg pro kg KG (Salz) intravenös als Initialdosis über 4 Stunden, dann 10 mg pro kg KG alle 8 Stunden über 7 Tage in Kombination mit Doxycyclin oder Clindamycin.

Die orale Einnahme erfolgt mit Wasser, vorzugsweise auf nüchternen Magen oder zu einer Mahlzeit, je nach Verträglichkeit.

Therapiedauer Wadenkrämpfe: möglichst nicht mehr als 2 bis 4 Wochen ohne Reevaluation, da das Nutzen Risiko Verhältnis bei längerer Anwendung ungünstiger wird. Auslassversuche regelmäßig durchführen.

Nebenwirkungen

Häufig: Cinchonismus mit Tinnitus, Kopfschmerz, Schwindel, Hörminderung, Sehstörungen, Übelkeit, Bauchschmerzen, Diarrhö.

Gelegentlich: allergische Reaktionen, Hypoglykämie (vor allem bei Schwangeren und kritisch Kranken), Hypotonie, Reizleitungsstörungen am Herzen, Pruritus, Hautausschlag.

Selten und sehr selten: Thrombozytopenie mit Blutungsneigung (Quinine induced thrombocytopenia), hämolytische Anämie (vor allem bei G6PD Mangel), thrombotisch thrombozytopenische Purpura (TTP), hämolytisch urämisches Syndrom (HUS), Stevens Johnson Syndrom, Anaphylaxie.

Wichtige Risiken:

• Quinine induced thrombocytopenia: kann bei Erstkontakt asymptomatisch sein, bei erneuter Exposition zu schweren Blutungen führen; bei Verdacht sofortiger Therapieabbruch
• Bei Patienten mit G6PD Mangel kontraindiziert
• QT Verlängerung mit Risiko für Torsade de Pointes
• Bei Schwangerschaft und schwerer Niereninsuffizienz Vorsicht und engmaschige Kontrolle

Wechselwirkungen

• Andere QT verlängernde Substanzen (Klasse 1a oder 3 Antiarrhythmika, Methadon, manche Antipsychotika, Makrolide, Fluorchinolone): additive QT Verlängerung, Risiko für Torsade de Pointes
• Cumarine (Warfarin, Phenprocoumon): Wirkverstärkung, INR Kontrollen
• Digoxin: Spiegelerhöhung
• Ciclosporin: verminderte Wirksamkeit der Immunsuppression
• Antazida mit Aluminium: reduzierte Resorption
• Cimetidin: Spiegelerhöhung von Chinin
• Chinidin: additive Wirkung, Kombination meiden

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: in der Therapie der schweren Malaria akzeptabel, da der Nutzen das Risiko überwiegt. Risiko für Hypoglykämie und gelegentlich für plazentaren Übergang. Bei Wadenkrämpfen kontraindiziert.

Stillzeit: Übergang in die Milch, individuelle Abwägung; bei Säuglingen mit G6PD Mangel kontraindiziert.

Kontraindikationen: bekannte Überempfindlichkeit, G6PD Mangel, vorbestehende Tinnitusanamnese, Optikusneuritis, Thrombozytopenie nach früherer Chinin Exposition, Myasthenia gravis, Long QT Syndrom.

Ältere Patienten: erhöhte Empfindlichkeit, Sturzrisiko durch Schwindel.

Tonic Water Vorsicht: Tonic Water enthält geringe Mengen Chinin (typisch 80 mg pro Liter). Theoretisch kann eine sehr hohe Trinkmenge bei sensiblen Patienten zu Symptomen führen, in der Praxis ist die Konzentration meist unter klinisch relevanten Schwellen.

Patientenkommunikation: realistische Erwartungen wichtig. Die Wirksamkeit gegen Wadenkrämpfe ist im Vergleich zu Magnesium oder Stretching nur moderat, das Risiko für Thrombozytopenie und andere Komplikationen besteht. Vor Therapiebeginn nichtmedikamentöse Maßnahmen besprechen.

Verwandte Wirkstoffe

• Chinidin, D Stereoisomer als Antiarrhythmikum
• Protamin in der akuten Antikoagulationsumkehr
• Methotrexat als Beispiel weiterer Reservetherapien
• Etomidate als alternatives Anästhetikum

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• BfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• EMA Europäische Arzneimittelagentur
• AWMF Leitlinien Wadenkrämpfe und Malaria
• Gelbe Liste Chininsulfat Wirkstoffprofil