Chloramphenicol: Wirkung als Reserveantibiotikum

Chloramphenicol ist ein Breitspektrum Antibiotikum, das 1947 erstmals klinisch eingesetzt wurde. Es wirkt gegen ein breites Spektrum grampositiver und gramnegativer Erreger einschließlich Anaerobier und intrazellulärer Keime wie Rickettsien. Wegen seiner schweren hämatologischen Nebenwirkungen, insbesondere der dosisunabhängigen aplastischen Anämie, ist Chloramphenicol in Deutschland heute ein Reserveantibiotikum. Eine systemische Anwendung ist auf seltene und schwere Infektionen begrenzt, bei denen keine anderen Optionen zur Verfügung stehen.

Wichtiger als die systemische Therapie ist heute die topische Anwendung. Chloramphenicol haltige Augentropfen und Augensalben sind in vielen Ländern noch eine Standardtherapie der bakteriellen Konjunktivitis. Auch in der Veterinärmedizin und in Bereichen mit eingeschränkter Verfügbarkeit moderner Antibiotika spielt Chloramphenicol weiterhin eine Rolle. Im klinischen Alltag in Deutschland sieht man die Substanz vor allem in der Augenheilkunde und in der Reise oder Tropenmedizin.

Wirkmechanismus

Chloramphenicol bindet reversibel an die 50S Untereinheit der bakteriellen 70S Ribosomen und hemmt damit die Peptidyltransferase. Die Folge ist eine Blockade der Proteinsynthese und ein bakteriostatischer Effekt. Bei einigen Erregern wie Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis oder Streptococcus pneumoniae kann die Wirkung in höheren Konzentrationen bakterizid sein.

Das Wirkspektrum ist sehr breit: grampositive Kokken, viele Enterobakterien, Anaerobier, Rickettsien, Chlamydien und einige Mykobakterien. Allerdings sind viele Stämme heute resistent, vor allem in Krankenhäusern. Die Substanz dringt sehr gut in Gewebe ein, einschließlich Liquor und Augen. Diese exzellente Verteilung war historisch ein wichtiger Grund für den Einsatz bei Meningitis, in der Augenheilkunde und bei Hirnabszessen.

Chloramphenicol wird hepatisch durch Glucuronidierung metabolisiert und über Leber und Niere ausgeschieden. Die Halbwertszeit beträgt etwa zwei bis vier Stunden. Bei Neugeborenen ist die hepatische Glucuronidierung noch nicht ausgereift, was zur Akkumulation und zum gefürchteten Grey Baby Syndrom führen kann.

Anwendungsgebiete

• Bakterielle Konjunktivitis (topisch), häufige Indikation in der Augenheilkunde, gut verträglich
• Otitis externa (topisch), in einigen Ohrentropfen Kombinationen
• Schwere Infektionen mit multiresistenten Erregern, wenn keine Alternativen verfügbar sind, vor allem in Tropenmedizin und Reisemedizin
• Bakterielle Meningitis bei schwerer Penicillinallergie und fehlender Alternative
• Rickettsien Infektionen, Typhus, Brucellose, Pest und andere seltene Infektionen in Endemiegebieten
• Veterinärmedizinisch in einzelnen Bereichen weiterhin relevant

In Deutschland ist die systemische Anwendung von Chloramphenicol nur noch in Ausnahmefällen indiziert. Standardinfektionen werden mit Beta Laktamen, Cephalosporinen, Makroliden oder anderen modernen Antibiotika behandelt.

Dosierung und Anwendung

Topisch (Augen): 0,5 prozentige Augentropfen alle zwei Stunden in der akuten Phase, später drei bis vier mal täglich, oder 1 prozentige Augensalbe ein bis zwei mal täglich, vor allem zur Nacht. Therapiedauer 5 bis 7 Tage.

Systemisch Erwachsene: 50 bis 100 mg pro kg pro Tag verteilt auf vier Einzeldosen, intravenös. Maximaldosis 4 g pro Tag. Anwendung in der Regel nur stationär.

Pädiatrisch: 50 bis 100 mg pro kg pro Tag, gewichtsadaptiert. Bei Säuglingen unter 28 Tagen sehr restriktive Anwendung wegen Risiko des Grey Baby Syndrom.

Plasmaspiegel: bei systemischer Therapie sinnvoll, Zielbereich 10 bis 25 µg pro ml. Über 25 µg pro ml steigt das Risiko von Knochenmarkstoxizität und Grey Baby Syndrom. Bei Kindern ist Spiegelmessung Pflicht.

Niereninsuffizienz: moderate Einschränkung erfordert keine Dosisanpassung, weil hepatische Glucuronidierung dominant. Leberinsuffizienz: deutliche Spiegelerhöhung möglich, Vorsicht und Spiegelmessung.

Nebenwirkungen

Häufig (topisch): Brennen, Reizung, lokale allergische Reaktion, vorübergehender Sehverschluss durch Salbenrückstand.

Häufig (systemisch): Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Glossitis, Stomatitis, Hautausschlag.

Selten, aber relevant: dosisabhängige reversible Knochenmarksuppression mit Anämie, Leukopenie und Thrombozytopenie. Diese tritt bei Spiegeln über 25 µg pro ml und bei höheren Tagesdosen auf, ist nach Absetzen reversibel.

Sehr selten, aber gefürchtet: aplastische Anämie, eine dosisunabhängige idiosynkratische Reaktion, die jeden Patienten betreffen kann und mit einem Sterblichkeitsrisiko von etwa 50 Prozent einhergeht. Sie tritt etwa bei einem von 25.000 bis 40.000 Patienten auf, manchmal Wochen bis Monate nach Therapieende.

Grey Baby Syndrom: bei Neugeborenen unter 28 Tagen, vor allem Frühgeborenen, akkumuliert Chloramphenicol wegen unreifer Glucuronidierung. Symptome sind graue Hautfarbe, Kreislaufversagen, Atemnot, Hypothermie. Die Mortalität ist hoch. Vermeiden oder strenge Spiegelkontrolle.

Sehr selten: optische und periphere Neuropathien bei langer Therapie, sekundäre Mykosen oder Clostridioides difficile assoziierte Diarrhoe.

Wechselwirkungen

• Vitamin K Antagonisten (Warfarin, Phenprocoumon): Chloramphenicol hemmt CYP2C9, INR steigt, Blutungsrisiko, engmaschige Kontrolle.
• Phenytoin: Spiegelerhöhung mit neurotoxischen Symptomen.
• Sulfonylharnstoffe: verstärkte hypoglykämische Wirkung.
• Cyclophosphamid und einige Zytostatika: reduzierter Effekt bei aktivierungsabhängigen Substanzen.
• Eisen, Vitamin B12, Folsäure: theoretisch Resorptions oder Wirkungsabschwächung, klinisch selten relevant.
• Penicilline und Cephalosporine: theoretischer Antagonismus mit bakterizider Wirkung, klinische Bedeutung gering, in der Praxis Kombination meiden.
• Andere knochenmarktoxische Substanzen: additive Toxizität, sorgfältig prüfen.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: systemische Anwendung wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen, vor allem nicht im dritten Trimenon und perinatal wegen Risiko des Grey Baby Syndrom beim Kind. Topische Augenanwendung gilt unter Beobachtung als gangbar, individuelle Beratung. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch in geringer Menge, systemische Anwendung in der Stillzeit nicht empfohlen, topische Anwendung am Auge in der Regel akzeptabel.

Neugeborene und Säuglinge: systemische Anwendung sehr restriktiv, Spiegelmessung Pflicht.

Ältere Patienten: bei systemischer Therapie hämatologische Kontrollen engmaschig, Komorbiditäten beachten.

Vor Therapiebeginn: komplettes Blutbild und Differentialblutbild, Leberwerte, Nierenwerte. Aufklärung über das geringe, aber reale Risiko der aplastischen Anämie. Patienten und Angehörige sollten über Warnzeichen wie Müdigkeit, anhaltende Infektionen, Hämatomneigung, Petechien informiert sein.

Monitoring: in der Therapie wöchentliche Blutbildkontrollen, gegebenenfalls häufiger. Nach Therapieende für mindestens vier Wochen weitere Kontrollen, weil Spätreaktionen möglich sind.

Topische Augenanwendung: Patienten sollen die Tropfflasche nicht direkt auf die Hornhaut legen. Nach Anwendung Hände waschen. Bei längerer Anwendung gegebenenfalls Augenarztkontrolle.

Verkehrstüchtigkeit: bei topischer Anwendung kurzfristig nach Tropfen oft unscharfes Sehen, kurz warten.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Chloramphenicol Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu Konjunktivitis und Tropeninfektionen
• Robert Koch Institut, antibakterielle Resistenz Surveillance