氯霉素：后备抗生素的作用
氯霉素是一种广谱抗生素，于1947年首次在临床中使用。它对广泛的革兰氏阳性和革兰氏阴性病原体有效，包括厌氧菌和细胞内病原体如立克次体。由于其严重的血液学不良反应，特别是与剂量无关的再生障碍性贫血，氯霉素在德国已成为后备抗生素。全身应用仅限于罕见的严重感染，而此时没有其他治疗选择。
如今局部应用的重要性更大。含氯霉素的眼药水和眼膏在许多国家仍是细菌性结膜炎的标准治疗。在兽医学和现代抗生素供应受限的地区，氯霉素仍然发挥作用。在德国临床实践中，该物质主要用于眼科和旅游医学或热带医学。
作用机制
氯霉素可逆性地与细菌70S核糖体的50S亚基结合，从而抑制肽酰基转移酶。其结果是蛋白质合成被阻断并产生抑菌作用。对于某些病原体如流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌或肺炎链球菌，在较高浓度下作用可能是杀菌的。
抗菌谱非常广泛：革兰氏阳性球菌、许多肠道细菌、厌氧菌、立克次体、衣原体和某些分枝杆菌。然而，许多菌株现在已有耐药性，特别是在医院中。该物质对组织的穿透力很强，包括脑脊液和眼睛。这种优异的分布在历史上是其用于脑膜炎、眼科和脑脓肿的重要原因。
氯霉素在肝脏通过葡萄糖醛酸化代谢，并通过肝脏和肾脏排泄。半衰期约为两到四小时。在新生儿中，肝脏葡萄糖醛酸化能力尚未成熟，可能导致蓄积和令人害怕的灰婴综合征。
应用领域
- 细菌性结膜炎(局部)，眼科常见适应症，耐受性良好
- 外耳炎(局部)，在某些耳药水组合中
- 多重耐药菌引起的严重感染，当无替代方案可用时，尤其在热带医学和旅游医学中
- 细菌性脑膜炎，严重青霉素过敏且无替代方案时
- 立克次体感染，伤寒、布鲁菌病、鼠疫及地方性地区其他罕见感染
- 兽医医学，在某些领域仍具有相关性
在德国，氯霉素的全身应用仅在例外情况下才适应证。标准感染用β内酰胺类、头孢菌素类、大环内酯类或其他现代抗生素治疗。
用量和使用
局部(眼睛)： 0.5%眼药水急性期每两小时一次，之后每天三至四次，或1%眼膏每天一至两次，特别是在夜间。治疗时间5至7天。
全身成人： 50至100毫克/千克/天分四次给药，静脉注射。最大日剂量4克。通常仅用于住院。
儿科： 50至100毫克/千克/天，按体重调整。28天以下婴儿因灰婴综合征风险应严格限制使用。
血浆浓度： 全身治疗时有意义，目标范围10至25微克/毫升。超过25微克/毫升时，骨髓毒性和灰婴综合征风险增加。在儿童中，浓度测定是强制性的。
肾功能不全： 中度限制不需要调整剂量，因为肝脏葡萄糖醛酸化占主导。肝功能不全： 血清浓度可能明显升高，需谨慎并测定浓度。
不良反应
常见(局部)： 烧灼感、刺激、局部过敏反应、油膏残留引起的暂时性视物模糊。
常见(全身)： 恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口腔炎、皮疹。
罕见但相关： 与剂量相关的可逆性骨髓抑制，表现为贫血、白细胞减少症和血小板减少症。这种情况发生在浓度超过25微克/毫升和较高日剂量时，停用后可逆。
非常罕见但令人害怕： 再生障碍性贫血，一种与剂量无关的特异质反应，可影响任何患者，死亡风险约为50%。它发生在约25000至40000患者中的1人，有时发生在治疗结束后数周至数月。
灰婴综合征： 在28天以下的新生儿中，特别是早产儿，由于葡萄糖醛酸化能力不成熟，氯霉素会蓄积。症状包括皮肤灰色、循环衰竭、呼吸困难、体温过低。死亡率很高。应避免或严格监测浓度。
非常罕见： 长期治疗时的视神经和周围神经病变，继发性真菌感染或艰难梭菌相关腹泻。
相互作用
- 维生素K拮抗剂(华法林、苯丙香豆素)：氯霉素抑制CYP2C9，INR升高，出血风险，需密切监测。
- 苯妥英： 血清浓度升高伴神经毒性症状。
- 磺酰脲： 低血糖作用增强。
- 环磷酰胺和某些细胞毒性药物： 对需激活物质的疗效降低。
- 铁、维生素B12、叶酸： 理论上吸收或作用减弱，临床上罕见。
- 青霉素和头孢菌素： 与杀菌作用的理论拮抗，临床意义不大，实践中应避免联合使用。
- 其他骨髓毒性物质： 毒性相加，需仔细评估。
特殊提示
妊娠： 不推荐在妊娠期间全身使用，尤其不能在第三个妊娠期和围产期使用，因为有灰婴综合征风险。在监测下可考虑局部眼部使用，需个别咨询。哺乳期： 进入母乳的量很少，不推荐哺乳期全身使用，通常可接受眼部局部使用。
新生儿和婴幼儿： 全身使用极为严格限制，强制进行浓度测定。
老年患者： 全身治疗时血液学检查应密切进行，注意合并症。
治疗前： 完整血细胞计数和分类计数、肝功能值、肾功能值。告知患者再生障碍性贫血的罕见但真实风险。患者和家属应了解警告信号，如疲劳、持续感染、容易出现血肿、瘀点。
监测： 治疗期间每周血细胞计数检查，必要时更频繁。治疗结束后至少4周继续监测，因为可能出现迟发反应。
局部眼部使用： 患者不应直接将滴眼瓶接触角膜。使用后洗手。长期使用时必要时进行眼科医生检查。
交通能力： 局部使用后，滴眼药后短期内通常视物模糊，稍候片刻。
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常见问题
为什么氯霉素如今几乎只用于眼部？
局部眼部应用时全身吸收非常少，严重血液学不良反应的风险相应很小。同时，氯霉素对许多相关的结膜炎病原体有效。在德国，全身用药是后备，因为再生障碍性贫血和灰婴综合征虽然罕见，但可致命。
什么是再生障碍性贫血？
一种严重的通常不可逆转的骨髓损伤，导致红细胞、白细胞和血小板形成衰竭。后果是严重贫血、重症感染和出血。这种反应非常罕见，与剂量或治疗时间无关。
我可以使用含氯霉素的眼药水超过一周吗？
通常细菌性结膜炎的治疗标准为五至七天。使用时间越长，过敏反应、局部刺激和非常罕见的全身作用风险越大。如果没有症状改善，眼科医生检查是明智的。
细菌性结膜炎有哪些替代方案？
除氯霉素外，还有氟喹诺酮类如左氧氟沙星或环丙沙星、氨基糖苷类如庆大霉素和夫西地酸作为眼药水。选择取决于严重程度、进展、年龄、基础疾病和当地耐药状况。在较轻的情况下，不用抗生素的保守治疗可能就足够了。
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