Clonidine
Agoniste alpha 2 central dans l'hypertension, le sevrage et la sédation
La clonidine est un agoniste central des récepteurs α2 adrénergiques, avec une affinité supplémentaire pour les récepteurs imidazoliniques (I1). Boehringer Ingelheim a initialement développé la substance comme décongestionnant nasal avant la découverte de son effet hypotenseur. Les noms commerciaux sont Catapresan et Paracefan ; plusieurs génériques sont disponibles en Allemagne. La clonidine est utilisée en clinique depuis les années 1960 et fait partie des antihypertenseurs les plus anciens encore employés.
Le rôle moderne de la clonidine dépasse largement l'hypertension. En médecine intensive, elle sert à la sédation et au traitement des sevrages alcoolique et opioïde. En neurologie, elle est utilisée dans le TDAH, les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette ; en anesthésie, en prémédication et pour réduire les besoins en opioïdes ; en pédiatrie, désormais aussi hors AMM dans les troubles du sommeil de l'enfant hyperactif. La substance est polyvalente mais pas anodine ; les effets circulatoires et les phénomènes de rebond exigent de la vigilance.
Mécanisme d'action
La clonidine se lie comme agoniste aux récepteurs α2 adrénergiques présynaptiques des noyaux noradrénergiques du tronc cérébral, en particulier le locus coeruleus et la médulla ventrolatérale rostrale. L'activation de ces autorécepteurs inhibe la sécrétion sympathique centrale. Le tonus sympathique périphérique baisse, la fréquence cardiaque et les résistances vasculaires périphériques diminuent, la pression artérielle chute.
De plus, la clonidine active les récepteurs imidazoliniques de type I1 au niveau de la médulla oblongata ventrolatérale. Ces récepteurs médient un effet sympatholytique comparable, mais avec moins de sédation. Des antihypertenseurs plus récents comme la moxonidine utilisent de préférence cette voie.
Dans la corne dorsale de la moelle épinière, la clonidine inhibe la transmission des signaux nociceptifs. En association avec des opioïdes, un effet analgésique additif apparaît, qui réduit les besoins en opioïdes en postopératoire et en médecine palliative. Dans le sevrage alcoolique et opioïde, la dépression sympathique centrale supprime les symptômes typiques comme tachycardie, sudation, tremblement et agitation. Le besoin substitutif est réduit.
Indications
- Hypertension artérielle : traitement de réserve, dans l'hypertension résistante en association avec d'autres antihypertenseurs
- Poussée hypertensive : administration intraveineuse en urgence, effet hypotenseur rapide
- Syndrome de sevrage alcoolique : réduction des symptômes sympathiques, en traitement adjuvant aux benzodiazépines
- Sevrage opioïde : soulagement des manifestations végétatives du sevrage
- Soins intensifs : sédation et analgosédation, surtout pour réduire les opioïdes et les benzodiazépines
- Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) : second choix après le méthylphénidate et l'atomoxétine, également dans les tics
- Syndrome de Gilles de la Tourette : tics moteurs et vocaux
- Bouffées de chaleur ménopausiques : option lorsque l'hormonothérapie est contre indiquée
- Anesthésie : prémédication pour l'anxiolyse et la réduction des pics de catécholamines périopératoires
Posologie et administration
Hypertension artérielle, traitement oral : début à 75 à 150 µg deux fois par jour, titration selon la pression artérielle jusqu'à une dose quotidienne maximale de 900 µg. Patchs transdermiques : disponibles dans certains pays, non approuvés de manière standard en Allemagne. Par voie intraveineuse : administration lente sur 10 minutes, généralement 75 à 150 µg en dose unique, à titrer prudemment en raison d'une hausse initiale de la pression artérielle.
Sevrage alcoolique et opioïde : 75 à 300 µg toutes les 6 à 8 heures, adaptation individuelle selon la pression artérielle et la symptomatologie. Sédation en soins intensifs : perfusion continue à 0,5 à 2 µg par kg et par heure, sous monitorage rapproché.
Insuffisance rénale : réduction de dose en raison de l'élimination rénale, diviser la dose initiale de moitié. Insuffisance hépatique : pas d'adaptation formelle, prudence en cas d'atteinte sévère. Les comprimés peuvent être pris avec ou sans repas.
Effets indésirables
Très fréquents (plus de 10 pour cent) : sécheresse buccale, sédation et fatigue, hypotension orthostatique, bradycardie.
Fréquents (1 à 10 pour cent) : vertiges, céphalées, troubles du sommeil, constipation, nausées, prise de poids, troubles de l'érection, dépression.
Peu fréquents à rares : bloc AV, phénomène de Raynaud, éruption cutanée, prurit, hallucinations, cauchemars, hépatite, gynécomastie, plaintes de type Sjögren (sécheresse oculaire).
Important : hypertension rebond en cas d'arrêt brutal. Dans les 24 à 48 heures suivant l'arrêt du traitement, la pression artérielle peut grimper de façon excessive ; céphalées, tachycardie, agitation et, dans de rares cas, crises hypertensives ont été décrites. Un traitement au long cours ne doit être arrêté que par décroissance progressive.
Interactions
- Bêtabloquants : bradycardie renforcée, hypertension rebond à l'arrêt accentuée. Les bêtabloquants doivent être arrêtés avant la clonidine
- Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipramine) : annulent l'effet antihypertenseur, hypertension rebond renforcée
- Neuroleptiques, benzodiazépines, opioïdes, alcool : dépression centrale renforcée, dépression respiratoire
- Autres antihypertenseurs : effet hypotenseur additif, souvent recherché, surveillance requise
- Glycosides digitaliques, inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem) : bradycardie et trouble de conduction AV additifs
- Inhibiteurs de la MAO : variations accrues de pression artérielle, association avec prudence
Précautions particulières
Arrêt : jamais brutalement. Décroissance sur 7 à 14 jours par petites étapes. En cas de coprescription de bêtabloquants, les arrêter en premier, puis réduire la clonidine. Ne pas interrompre le traitement par clonidine pendant une anesthésie, un relais intraveineux est possible.
Contre indications : troubles du rythme bradycardiques (dysfonction sinusale, bloc AV de degré II et III), dépression sévère, bradycardie sévère, hypovolémie, insuffisance cérébrovasculaire sévère, traitement concomitant par substances ralentissant fortement la conduction AV.
Grossesse : expérience limitée, utilisation sur indication stricte possible, notamment dans l'hypertension préexistante à l'accouchement. Allaitement : passage dans le lait maternel, allaitement sous traitement non recommandé ou uniquement sous contrôle médical.
Surveillance : pression artérielle et fréquence cardiaque régulièrement, en administration intraveineuse et en soins intensifs en continu. Tests d'orthostatisme chez les patients âgés traités en ambulatoire. Information sur les effets sédatifs, en particulier pour les conducteurs et utilisateurs de machines.
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Questions fréquentes
Pourquoi ne puis je pas arrêter brutalement la clonidine ?
La clonidine déprime le sympathique central. En cas d'arrêt brutal, une contre régulation adrénergique excessive apparaît. Des hausses de pression artérielle, une tachycardie, une agitation et des crises hypertensives ont été décrites. Le médicament doit être réduit progressivement sur une à deux semaines.
La clonidine aide t elle dans le sevrage alcoolique ?
La clonidine atténue la composante végétative du sevrage alcoolique, c'est à dire la sudation, la tachycardie, la hausse de la pression artérielle et les tremblements. Elle ne remplace cependant pas les benzodiazépines, qui diminuent le risque convulsif du sevrage. Une association est habituelle sous surveillance hospitalière.
La clonidine provoque t elle de la fatigue ?
Oui, la fatigue et les troubles de concentration comptent parmi les effets indésirables les plus fréquents. Ils sont généralement marqués en début de traitement et s'estompent souvent après quelques semaines. L'aptitude à conduire et à utiliser des machines peut être altérée, surtout en phase de titration.
La clonidine est elle autorisée chez l'enfant ?
En pédiatrie, la clonidine est utilisée pour traiter le TDAH, les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette. L'utilisation est hors AMM dans de nombreux pays européens ; aux États-Unis, une formulation pédiatrique à libération prolongée existe. L'instauration et la titration relèvent du domaine de la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent.
Sources
- EMA, Agence européenne des médicaments
- AWMF, recommandations sevrage alcoolique et hypertension
- Gelbe Liste, profil de la clonidine
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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