Ergotamin: Mutterkornalkaloid in der Migräne Akuttherapie

Ergotamin ist ein klassisches Mutterkornalkaloid (Ergot Alkaloid) aus dem Pilz Claviceps purpurea, der sich auf Roggen und anderen Getreidesorten ansiedelt. Pharmazeutisch wird es seit den 1920er Jahren verwendet, in der Migräneakuttherapie war Ergotamin lange Zeit die einzige spezifische Therapieoption. Bekannte Handelsnamen sind Ergo Kranit, Migrätan und Ergotamintartrat in Kombinationspräparaten mit Coffein (Cafergot).

Heute spielt Ergotamin in der modernen Migränetherapie nur noch eine untergeordnete Rolle. Mit der Einführung der Triptane in den 1990er Jahren wurde es weitgehend verdrängt, weil Triptane wirksamer und besser verträglich sind. Eine aktuelle Indikation für Ergotamin besteht nur noch bei Patientinnen und Patienten mit langen Migräneattacken (über 24 Stunden), bei denen Triptane häufig zu Wiederkehrkopfschmerz führen, oder bei Cluster Kopfschmerz Anfällen. In Deutschland sind Ergotamin Präparate kaum noch verfügbar, der Wirkstoff Dihydroergotamin (DHE) ist die bevorzugte Variante.

Wirkmechanismus

Ergotamin ist ein partieller Agonist und Antagonist an mehreren biogenen Aminrezeptoren. Es wirkt agonistisch an Serotonin (5 HT1B/1D), Dopamin und Alpha Adrenozeptoren. Die antimigränöse Wirkung beruht primär auf der Aktivierung der 5 HT1B/1D Rezeptoren in den meningealen Gefäßen, ähnlich wie bei den moderneren Triptanen. Es kommt zur Vasokonstriktion der erweiterten kraniellen Gefäße und zur Hemmung der Freisetzung neurogener Entzündungspeptide wie CGRP an den trigeminalen Nervenendigungen.

Die Vasokonstriktion ist allerdings unselektiv und betrifft auch periphere und koronare Gefäße, was die kardiovaskulären Risiken erklärt. Die agonistische Wirkung an Alpha Adrenozeptoren verstärkt die Vasokonstriktion zusätzlich. An 5 HT2 Rezeptoren wirkt Ergotamin teils antagonistisch, was zur Reduktion der peripheren Schmerzfaserstimulation beiträgt.

Pharmakokinetisch hat Ergotamin eine schlechte und schwankende orale Bioverfügbarkeit von etwa 5 Prozent durch hohen first pass Effekt. Coffein in Kombinationspräparaten verbessert die Resorption. Halbwertszeit etwa zwei Stunden, aktive Metaboliten verlängern die Wirkung erheblich.

Anwendungsgebiete

• Migräne Akuttherapie: bei langen Attacken über 24 Stunden Dauer, bei denen Triptane wegen Wiederkehrkopfschmerz nicht ausreichen
• Cluster Kopfschmerz Akuttherapie: historisch und off label, vor allem bei nächtlichen Attacken
• Status migraenosus: historisch, heute durch Dihydroergotamin (DHE) intravenös verdrängt
• Postpartale Uterusatonie: historisch genutzt, heute durch Oxytocin und Misoprostol verdrängt

Dosierung und Anwendung

Migräne Akut Erwachsene: 1 bis 2 mg oral oder rektal beim ersten Anzeichen der Attacke; bei Bedarf nach 30 Minuten weitere 1 mg, maximal 4 mg pro Attacke. Wochenmaximum 10 mg, Monatsmaximum 20 mg, um Ergotismus und medikamenteninduzierten Kopfschmerz zu vermeiden.

Anwendungshäufigkeit: nicht häufiger als an zehn Tagen pro Monat, sonst Risiko für medikamenteninduzierten Kopfschmerz (Medication Overuse Headache, MOH). Eine Therapie mit Ergotamin sollte nur in Rücksprache mit einer Praxis erfolgen, die mit der Migränetherapie vertraut ist.

Niereninsuffizienz und Leberinsuffizienz: kontraindiziert, da Akkumulation und Ergotismus drohen.

Nebenwirkungen

Häufig: Übelkeit, Erbrechen (manchmal verstärkt durch die Migräne selbst), Bauchschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Parästhesien in Fingern und Zehen.

Schwerwiegend: Ergotismus durch chronische oder hohe Dosierung mit ausgeprägter peripherer Vasokonstriktion (kalte, blasse Extremitäten, fehlende Pulse, Ischämie, in schweren Fällen Gangrän), kardiale Ischämie bis Myokardinfarkt, Hirnischämie bis Schlaganfall, retroperitoneale, pleurale und kardiale Fibrose bei Langzeitanwendung.

Wichtig: Patientinnen und Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Hypertonie, Schwangerschaft oder bei chronischer Niereninsuffizienz dürfen Ergotamin nicht erhalten. Die Anwendung im Kindes und Jugendalter ist kontraindiziert.

Wechselwirkungen

• Triptane (Sumatriptan, Zolmitriptan): additive Vasokonstriktion, Kombination kontraindiziert; mindestens 24 Stunden Karenz
• Starke CYP3A4 Hemmer (Ketoconazol, Itraconazol, Erythromycin, Clarithromycin, HIV Proteasehemmer): erhebliche Erhöhung der Ergotamin Spiegel mit Risiko für schweren Ergotismus, Kombination kontraindiziert
• Andere vasokonstriktive Wirkstoffe (Sympathomimetika, Beta Blocker): additive Effekte, Vorsicht
• Mutterkornalkaloide untereinander: additive Wirkung, Kombination meiden
• Nikotin: verstärkt Vasokonstriktion erheblich, Rauchverzicht während der Therapie empfohlen

Besondere Hinweise

Schwangerschaft und Stillzeit: kontraindiziert. Ergotamin wirkt uteruskontrahierend und kann Wehen auslösen oder Plazentadurchblutung reduzieren. In der Stillzeit geht es in die Muttermilch über und kann beim Säugling Erbrechen, Diarrhö und Krampfanfälle auslösen.

Triptane als moderne Alternative: Sumatriptan, Zolmitriptan, Rizatriptan und andere Triptane haben Ergotamin in der Migränetherapie weitgehend abgelöst. Sie wirken selektiver an 5 HT1B/1D Rezeptoren, haben weniger systemische Vasokonstriktion und werden auch von älteren Patientinnen und Patienten besser vertragen. CGRP Antikörper bieten zusätzlich eine Prophylaxe Option.

Medikamenteninduzierter Kopfschmerz: die regelmäßige Einnahme von Ergotamin an mehr als zehn Tagen pro Monat führt typischerweise zu einer paradoxen Verschlechterung der Kopfschmerzen. In diesem Fall ist ein Entzug erforderlich, oft mit stationärer Begleitung.

Ergotismus: die historischen Fälle des Antoniusfeuers (St. Antoniusfeuer) durch verseuchtes Roggenmehl im Mittelalter zeigen, was eine Überdosierung anrichten kann. Heute ist klassischer Ergotismus selten, aber jedes Symptom von Kälte, Blässe oder Schmerzen in Extremitäten unter Ergotamin Therapie sollte eine sofortige Beendigung und ärztliche Abklärung auslösen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Ergotamin Wirkstoffprofil
• DGN Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• EMA Fachinformationen Ergotamin Präparate