Ulipristalacétate : Effet dans la contraception d'urgence

L'ulipristalacétate (noms commerciaux ellaOne pour la contraception d'urgence, Esmya pour l'utérus myomateux) est un modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone (MSRP) avec deux domaines d'indication clairement distincts. Sous forme de dose unique de 30 mg, l'ulipristalacétate est autorisé en Allemagne depuis 2009 pour la contraception d'urgence jusqu'à 120 heures après un rapport sexuel non protégé et est disponible en pharmacie sans ordonnance. Sous forme de dose quotidienne de 5 mg, l'ulipristalacétate était autorisé pour le traitement de l'utérus myomateux, mais son utilisation a été fortement restreinte depuis 2020 en raison de rares complications hépatiques graves.

Comparé au lévonorgestrel comme contraceptif d'urgence (pilule du lendemain), l'ulipristalacétate agit plus longtemps et aussi après le début de la montée de LH. La substance est donc le traitement de choix si le rapport non protégé a eu lieu au milieu du cycle ou s'il remonte à plus de 72 heures. L'utilisation est simple, sûre et efficace, pour autant que l'indication soit correctement posée.

Mécanisme d'action

L'ulipristalacétate se lie sélectivement au récepteur de la progestérone et y exerce un effet agoniste et antagoniste selon le tissu. Dans l'hypophyse et l'ovaire, l'ulipristalacétate retarde ou prévient l'ovulation en supprimant la montée préovulatoire de LH. Même après le début de la montée de LH, l'ovulation peut être décalée d'environ cinq jours, de sorte que les spermatozoïdes ne sont plus viables dans le tractus génital féminin.

Dans l'endomètre, l'ulipristalacétate exerce un effet antiprolifératif et réduit la capacité d'implantation. Cet effet secondaire contribue à la sécurité contraceptive, mais n'est pas le mécanisme principal. Dans l'utérus myomateux, l'utilisation prolongée à faible dose réduit la taille des fibromes car la progestérone, en tant que facteur de croissance, est bloquée.

Sur le plan pharmacocinétique, l'ulipristalacétate présente une biodisponibilité orale rapide, l'effet maximal survenant 1 à 2 heures après la prise. La demi-vie est d'environ 32 heures. L'élimination se fait principalement par le foie via CYP3A4. Les inhibiteurs et inducteurs puissants de CYP3A4 influencent significativement les niveaux plasmatiques.

Domaines d'application

• Contraception d'urgence jusqu'à 120 heures (5 jours) après un rapport sexuel non protégé ou l'échec d'une méthode contraceptive
• Utérus myomateux avec réduction préopératoire de la tumeur, autorisé dans l'UE depuis 2020 uniquement sous conditions strictes et après l'échec d'autres traitements
• Recherche et indications spécialisées pour les maladies sensibles aux hormones, décidées individuellement

L'ulipristalacétate ne convient pas à la contraception régulière. Une utilisation répétée dans un cycle réduit l'efficacité. En cas de grossesse, l'ulipristalacétate est contre-indiqué, c'est pourquoi un test de grossesse en cas de suspicion avant utilisation est recommandé.

Dosage et prise

Contraception d'urgence : une dose unique de 30 mg par voie orale, aussi tôt que possible après un rapport non protégé. L'efficacité diminue avec l'augmentation du délai, mais reste démontrée jusqu'à 120 heures.

Utérus myomateux : 5 mg quotidiens pendant jusqu'à trois mois, évaluation individuelle de l'indication uniquement dans des centres spécialisés avec contrôles hépatiques réguliers, car des complications hépatiques rares mais graves ont été observées.

Prise : comprimé sans croquer avec de l'eau. En cas de vomissement dans les trois heures suivant la prise, une nouvelle dose est nécessaire car l'absorption n'est pas encore complète.

Mesures contraceptives après la contraception d'urgence : jusqu'à la prochaine période ou jusqu'à la reprise d'une contraception régulière, d'autres mesures comme le préservatif doivent être utilisées.

Insuffisance rénale : en général pas d'ajustement posologique. Insuffisance hépatique : prudence en cas d'atteinte modérée, non recommandé en cas d'insuffisance hépatique grave.

Effets indésirables

Fréquent (contraception d'urgence) : maux de tête, nausées, douleurs abdominales, fatigue, vertiges, tension mammaire, troubles du cycle avec période avancée ou retardée.

Occasionnel : vomissements, sautes d'humeur, éruption cutanée, prurit.

En cas de traitement prolongé (utérus myomateux) : bouffées de chaleur, modifications de l'épaisseur de l'endomètre, fluctuations hormonales, très rarement réactions hépatiques graves avec insuffisance hépatique aiguë.

Très rare, mais important : inflammation aiguë du foie avec cholestase et augmentation des transaminases, dans certains cas avec nécessité d'une greffe hépatique. Cette complication a conduit à la restriction de l'autorisation de mise sur le marché dans le traitement des fibromes.

En contraception d'urgence : la dose unique est généralement très bien tolérée. Les effets indésirables graves sont très rares.

Interactions

• Inducteurs puissants de CYP3A4 (rifampicine, carbamazépine, phénytoine, millepertuis, certaines substances antirétrovirales) : réduisent l'efficacité de l'ulipristalacétate. En contraception d'urgence, envisager une alternative comme le dispositif intra-utérin au cuivre.
• Inhibiteurs puissants de CYP3A4 (itraconazole, kétoconazole, ritonavir, clarithromycine, jus de pamplemousse) : niveaux plasmatiques augmentés.
• Contraceptifs hormonaux : l'ulipristalacétate a un effet compétitif au récepteur de la progestérone. Une contraception hormonale doit être commencée ou poursuivie environ cinq jours après l'ulipristalacétate, sinon l'efficacité des deux substances est réduite.
• Lévonorgestrel comme contraceptif d'urgence : pas de combinaison car les deux peuvent s'influencer mutuellement. En cas d'échec du lévonorgestrel, l'ulipristalacétate n'est pas le premier choix comme alternative.
• Antiacides et inhibiteurs d'acide : pas d'interactions pertinentes.

Remarques particulières

Grossesse : L'ulipristalacétate est contre-indiqué en cas de grossesse existante car un effet antiprogesteronique pourrait compromettre le maintien de la grossesse. Avant l'utilisation en cas d'incertitude cyclique, un test de grossesse est recommandé. Allaitement : Passage dans le lait maternel, une pause d'allaitement d'environ 7 jours après la prise est recommandée. Pendant cette période, exprimer le lait et le jeter.

En cas d'obésité : avec l'augmentation du poids corporel, l'efficacité des contraceptifs d'urgence diminue. Avec un IMC supérieur à 30, un dispositif intra-utérin au cuivre devrait être envisagé comme alternative, car il représente la contraception d'urgence la plus fiable indépendamment du poids et de la phase du cycle.

Avant utilisation : vérifier l'indication claire, antécédents du cycle, exclure la grossesse existante. Information sur l'efficacité, les effets indésirables, le comportement après la prise, contraception régulière pour les mois suivants.

Après utilisation : en cas de retard ou d'absence de période, un test de grossesse doit être effectué. En cas de symptômes persistants, de saignements abondants ou de suspicion de grossesse, une prise en charge médicale est nécessaire.

Quand consulter un médecin : en cas de saignements très abondants, de douleurs abdominales, de signes de grossesse malgré la contraception d'urgence, de suspicion de grossesse extra-utérine (douleurs, saignement, vertiges).

Mode de vie : la contraception d'urgence est une solution ponctuelle. Une contraception régulière fiable (pilule orale, spirale hormonale, dispositif intra-utérin au cuivre, préservatif) est plus efficace à long terme et offre également une protection partielle contre les infections sexuellement transmissibles.

Aptitude à la conduite : en cas de vertiges ou de fatigue marquée, évaluer individuellement.

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Questions fréquemment posées

Sources

• EMA, ellaOne (Ulipristalacétate) EPAR
• Gelbe Liste, profil du principe actif Ulipristalacétate
• BfArM, Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux
• AWMF, Directives concernant la contraception d'urgence et l'utérus myomateux