Levomepromazine: Antipsychotique et Medicament de Soins Palliatifs
La levomepromazine est un antipsychotique phenothiazinique de faible puissance avec un profil pharmacologique remarquablement large combinant en une seule molecule des proprietes antipsychotiques, antiemetiques, sedatives, anxiolytiques et potentialisatrices de l'analgesie. Introduite dans les annees 1950, elle est classee comme antipsychotique conventionnel (typique) de la sous-classe des phenothiazines aliphatiques, etroitement apparentee a la chlorpromazine mais avec un caractere plus sedatif.
Si la levomepromazine est utilisee en psychiatrie pour le traitement des troubles psychotiques, son role contemporain le plus significant est en medecine palliative. La combinaison d'effets antiemetiques, anxiolytiques et sedatifs la rend particulierement precieuse dans la gestion des symptomes des patients en fin de vie, notamment les nausees, l'agitation et la dyspnee. Elle est disponible sous forme orale et en solution pour injection sous-cutanee, cette derniere etant particulierement importante en soins palliatifs lorsque la voie orale n'est plus realisable.
Mecanisme d'action
La levomepromazine exerce ses effets par un antagonisme large de multiples systemes recepteurs. Le blocage des recepteurs dopaminergiques D2 dans les voies mesolimbiques et mesocorticales sous-tend son effet antipsychotique. L'antagonisme des recepteurs dopaminergiques dans la zone gachette chemoreceptrice (ZGC) dans l'area postrema produit l'effet antiemetique. L'antagonisme des recepteurs histaminiques H1 provoque la sedation et contribue a l'activite antiemetique. Le blocage des recepteurs alpha-1 adrenergiques entraine une vasodilatation et une hypotension orthostatique, qui est l'effet indesirable cliniquement le plus problematique. L'antagonisme muscarinique produit des effets anticholinergiques. L'antagonisme des recepteurs serotoninergiques contribue aux composantes anxiolytiques et antidepressives.
Indications
En psychiatrie, la levomepromazine est utilisee dans la schizophrenie aigue et chronique, les psychoses resistantes au traitement, et comme sedation adjuvante dans l'agitation aigue. En medecine palliative, elle est utilisee pour les nausees et vomissements refractaires aux antiemetiques standards, l'agitation et le delirium terminaux, l'anxiete et l'agitation chez les patients mourants, et dans les protocoles de sedation palliative. Elle est egalement utilisee comme premedicament en anesthesie en raison de ses proprietes antiemetiques et sedatives.
Posologie et administration
Indications psychiatriques: 25 a 300 mg par jour en doses fractionnees par voie orale; les doses sont generalement plus faibles chez les personnes agees (12,5 a 50 mg par jour). Usage antiemetique en soins palliatifs: 6,25 a 25 mg par voie sous-cutanee en dose unique journaliere ou en perfusion continue via pousse-seringue. Pour l'agitation terminale: 12,5 a 200 mg par 24 heures en sous-cutane, titree selon le controle des symptomes. En soins palliatifs, la levomepromazine est souvent combinee dans des pousse-seringues avec des opioides et du midazolam; la compatibilite de ces combinaisons doit etre verifiee avec l'aide d'un pharmacien.
Effets indesirables
L'hypotension orthostatique est l'effet indesirable le plus frequent et cliniquement le plus significatif de la levomepromazine. Elle resulte du blocage des adrenocepteurs alpha-1 et peut provoquer des vertiges, des etourdissements et des chutes, particulierement chez les personnes agees. Les patients doivent etre conseilles de changer de position lentement et de rester au repos pendant au moins 30 minutes apres une injection. La sedation est prononcee et est souvent limitante chez les patients ambulatoires psychiatriques mais therapeutiquement utile en milieu palliatif. Les effets anticholinergiques incluent secheresse buccale, retention urinaire, constipation et vision trouble. Les effets extrapyramidaux surviennent moins frequemment qu'avec les antipsychotiques de haute puissance.
Interactions
Les depresseurs du SNC incluant les opioides, les benzodiazepines, les barbituriques, l'alcool et les anesthesiques generaux ont des effets sedatifs additifs. Les agents antihypertenseurs combines a la levomepromazine peuvent provoquer une reduction excessive de la pression arterielle. Les medicaments allongeant le QT augmentent le risque d'arythmies potentiellement fatales. Les medicaments anticholinergiques combines a la levomepromazine peuvent provoquer une toxicite anticholinergique severe. La levodopa et les agonistes dopaminergiques peuvent etre rendus moins efficaces par le blocage des recepteurs dopaminergiques.
Notes particulieres
La levomepromazine est un medicament soumis a prescription. En raison du risque eleve d'hypotension orthostatique, les patients recevant de la levomepromazine orale ou sous-cutanee doivent etre conseilles de rester en decubitus pendant une periode apres la prise. La levomepromazine doit etre utilisee avec precaution chez les patients presentant une insuffisance hepatique, une epilepsie, une hypertrophie prostatique et un glaucome. Elle n'est generalement pas recommandee chez les patients dementiels en raison d'un risque accru de mortalite associe aux antipsychotiques dans cette population.
Principes actifs associes
Questions frequemment posees
Pourquoi la levomepromazine est-elle utilisee en soins palliatifs?
La levomepromazine offre une combinaison unique d'effets tres pertinents en soins de fin de vie: elle supprime les nausees via le blocage des recepteurs dopaminergiques et histaminiques dans le cerveau, reduit l'anxiete par l'antagonisme des recepteurs histaminiques et serotoninergiques, et fournit une sedation par de multiples mecanismes. La disponibilite d'une forme injectable sous-cutanee permet l'administration lorsque les patients ne peuvent plus avaler. Aucun autre medicament unique ne combine aussi efficacement proprietes antiemetiques, anxiolytiques et sedatives en une seule injection sous-cutanee.
Quel est le principal risque avec la levomepromazine?
La principale preoccupation de securite en usage ambulatoire est l'hypotension orthostatique, qui peut provoquer des chutes et des blessures, particulierement chez les personnes agees. Cela resulte du blocage des recepteurs adrenergiques alpha-1 qui maintiennent normalement le tonus vasculaire lors des changements de position. Les patients doivent etre conseilles de changer de position lentement et de s'asseoir au bord du lit avant de se lever.
En quoi la levomepromazine differe-t-elle de l'haloperidol en soins palliatifs?
L'haloperidol est un antipsychotique de haute puissance avec un blocage fort et selectif des recepteurs D2, efficace pour le delirium et l'antiemese avec moins de sedation et moins d'hypotension. La levomepromazine est de plus faible puissance avec un blocage recepteur plus large, causant plus de sedation et plus d'hypotension, mais aussi un effet anxiolytique supplementaire. Chez les patients avec nausees, agitation et anxiete combinee, la levomepromazine peut etre le choix le plus pratique car elle repond a toutes ces manifestations simultanement.
Sources
- Palliative Care Formulary (PCF7): Monographie Levomepromazine 2023
- EAPC Atlas of Palliative Care in Europe 2022
- RCP Levomepromazine, version actuelle