左美丙嗪：抗精神病药与姑息治疗药物
左美丙嗪（在某些国家也称为甲哌丙嗪）是一种低效价吩噻嗪类抗精神病药，具有独特的广泛药理学特征，在单一分子中结合了抗精神病、止吐、镇静、抗焦虑和镇痛增效特性。该药于20世纪50年代引入，属于脂肪族吩噻嗪亚类的传统（典型）抗精神病药，与氯丙嗪密切相关，但镇静作用更强。
虽然左美丙嗪在精神病科用于治疗精神障碍，但其当代最重要的作用是在姑息医学中。止吐、抗焦虑和镇静效果的组合使其在管理临终患者的症状方面特别有价值，包括恶心、烦躁和令人痛苦的呼吸困难。它可作为口服制剂和皮下注射溶液使用，后者在口服途径不再可行时的姑息治疗中尤其重要。
作用机制
左美丙嗪通过对多种受体系统的广泛拮抗发挥作用。中脑边缘和中脑皮质通路中多巴胺D2受体的阻断支撑其抗精神病效果。极后区的化学感受器触发区（CTZ）中多巴胺受体的拮抗产生止吐效果。组胺H1受体拮抗引起镇静并有助于止吐活性。α-1肾上腺素能受体阻断导致血管扩张和体位性低血压，这是临床上最棘手的不良反应。毒蕈碱性乙酰胆碱受体拮抗产生抗胆碱能效果。5-羟色胺受体拮抗有助于抗焦虑和抗抑郁成分。这种多受体特征将左美丙嗪与高效价吩噻嗪类（如氟哌啶醇）区别开来，后者具有更具选择性的D2活性。
适应症
在精神病科，左美丙嗪用于急性和慢性精神分裂症、难治性精神病，以及作为急性激越的辅助镇静。在姑息医学中，用于标准止吐药难以控制的恶心和呕吐、终末期激越和谵妄、临终患者的焦虑和烦躁，以及姑息性镇静方案的一部分。它还因其止吐和镇静特性作为麻醉前用药使用。在疼痛管理中，左美丙嗪作为阿片类药物辅助剂用于严重癌症疼痛，其镇静和抗焦虑特性在此有额外益处。
剂量与用法
精神科适应症：口服每日25至300mg分次服用；老年患者通常剂量较低（每日12.5至50mg）。姑息治疗中的止吐用途：皮下注射每日一次6.25至25mg或通过注射泵持续输注。终末期激越：每24小时皮下注射12.5至200mg，根据症状控制情况滴定。在姑息治疗中，左美丙嗪常与阿片类药物（吗啡、二乙酰吗啡）和咪达唑仑在注射泵中联合使用；这些组合的相容性应与药剂师确认。口服片剂应随食物服用。
不良反应
体位性低血压是左美丙嗪最常见且临床上最显著的不良反应。它由α-1肾上腺素受体阻断引起，可导致头晕、头昏和跌倒，特别是老年患者和从卧位或坐位起立后。应建议患者缓慢改变体位，注射后至少休息30分钟。镇静作用显著，常在门诊精神科患者中限制剂量，但在姑息治疗环境中具有治疗价值。抗胆碱能效果包括口干、尿潴留、便秘和视力模糊。锥体外系效应比高效价抗精神病药出现频率低，但长期使用仍有可能。QT间期延长伴心律失常风险是吩噻嗪类药物的类效应。
药物相互作用
包括阿片类药物、苯二氮䓬类、巴比妥酸盐、酒精和全身麻醉药在内的中枢神经系统抑制剂具有叠加镇静效果；在姑息治疗中这种组合通常是有意为之且在医疗监督下进行。降压药与左美丙嗪联用可能通过叠加的α-1阻断导致血压过度降低。延长QT的药物（抗心律失常药、抗抑郁药、抗真菌药、大环内酯类抗生素）增加潜在致命性心律失常风险。抗胆碱能药物（三环类抗抑郁药、抗帕金森病药、抗组胺药）与左美丙嗪联用可能导致严重的抗胆碱能毒性。左旋多巴和多巴胺激动剂可能因多巴胺受体阻断而效果降低。
特别注意事项
左美丙嗪是处方药。由于体位性低血压风险高，接受口服或皮下左美丙嗪的患者应被建议在给药后保持卧位一段时间，特别是在引入药物或增加剂量时。建议在治疗开始时监测血压。左美丙嗪应谨慎用于肝功能损害、癫痫、前列腺增生和青光眼患者。由于与该人群中抗精神病药相关的死亡率风险增加，通常不推荐用于行为障碍的痴呆患者。在临床紧急情况下姑息治疗中的使用有充分的姑息治疗指南支持。
相关活性成分
常见问题
为什么左美丙嗪用于姑息治疗？
左美丙嗪提供了在临终关怀中非常相关的独特效果组合：通过阻断大脑中的多巴胺和组胺受体抑制恶心，通过组胺和血清素受体拮抗减少焦虑，通过多种机制提供镇静。皮下注射形式的可用性允许在患者无法吞咽时给药。没有其他单一药物能像左美丙嗪那样在单次皮下注射中有效地结合止吐、抗焦虑和镇静特性。
左美丙嗪的主要风险是什么？
门诊使用中最大的安全问题是体位性低血压，可能导致跌倒和损伤，特别是老年人。这是由于阻断了在体位改变时维持血管张力的α-1肾上腺素能受体所致。应告知患者缓慢改变体位，在站立前坐在床边。建议在治疗开始时监测血压。
左美丙嗪在姑息治疗中与氟哌啶醇有何不同？
氟哌啶醇是一种高效价抗精神病药，具有强烈且选择性的D2受体阻断，对谵妄和止吐有效，但镇静较少、低血压较少。左美丙嗪效价较低，受体阻断更广泛，引起更多镇静和更多低血压，但也有额外的抗焦虑效果。对于合并恶心、烦躁和焦虑的患者，左美丙嗪可能是更实用的选择，因为它同时解决所有这些问题。
参考文献
- Palliative Care Formulary (PCF7): Levomepromazine monograph 2023
- EAPC Atlas of Palliative Care in Europe 2022
- 左美丙嗪说明书，最新版本