Levomepromazina: Antipsicotico y Medicamento de Cuidados Paliativos
La levomepromazina es un antipsicotico fenotiazinco de baja potencia con un perfil farmacologico notablemente amplio que combina en una sola molecula propiedades antipsicoticas, antiemeticas, sedantes, ansioliticas y potenciadoras de la analgesia. Introducida en los anos 1950, se clasifica como antipsicotico convencional (tipico) de la subclase de fenotiazinas alifaticas, estrechamente relacionada con la clorpromazina pero con un caracter mas sedante.
Si bien la levomepromazina se utiliza en psiquiatria para el tratamiento de trastornos psicoticos, su papel contemporaneo mas significativo es en la medicina paliativa. La combinacion de efectos antiemeticos, ansioliticos y sedantes la hace particularmente valiosa en el manejo de sintomas de pacientes en fase terminal, incluyendo nauseas, agitacion y disnea angustiante. Esta disponible como preparado oral y como solucion para inyeccion subcutanea, siendo este ultimo especialmente importante en cuidados paliativos cuando la via oral ya no es factible.
Mecanismo de accion
La levomepromazina ejerce sus efectos mediante antagonismo amplio de multiples sistemas receptores. El bloqueo de los receptores dopaminergicos D2 en las vias mesolimbica y mesocortical sustenta su efecto antipsicotico. El antagonismo de los receptores dopaminergicos en la zona de activacion quimiorreceptora (ZAQ) en el area postrema produce el efecto antiemetico. El antagonismo de los receptores histaminicos H1 causa sedacion y contribuye a la actividad antiemetica. El bloqueo de los receptores alfa-1 adrenergicos conduce a vasodilatacion e hipotension ortoestatica, que es el efecto adverso clinicamente mas problematico. El antagonismo muscarinco produce efectos anticolinergicos. El antagonismo de los receptores serotoninergicos contribuye a los componentes ansioliticos y antidepresivos.
Indicaciones
En psiquiatria, la levomepromazina se usa en la esquizofrenia aguda y cronica, las psicosis resistentes al tratamiento, y como sedacion adyuvante en la agitacion aguda. En medicina paliativa, se usa para nauseas y vomitos refractarios a los antiemeticos estandar, agitacion y delirium terminal, ansiedad e inquietud en pacientes moribundos, y como parte de los protocolos de sedacion paliativa. Tambien se utiliza como premedicacion en anestesia debido a sus propiedades antiemeticas y sedantes.
Posologia y administracion
Indicaciones psiquiatricas: 25 a 300 mg al dia en dosis fraccionadas por via oral; las dosis son generalmente menores en pacientes mayores (12,5 a 50 mg al dia). Uso antiemetico en cuidados paliativos: 6,25 a 25 mg por via subcutanea en dosis unica diaria o en infusion continua mediante bomba de infusion. Para la agitacion terminal: 12,5 a 200 mg por 24 horas por via subcutanea, titulada segun el control de los sintomas. En cuidados paliativos, la levomepromazina se combina frecuentemente en infusiones con opioides y midazolam; la compatibilidad de estas combinaciones debe verificarse con la ayuda de un farmaceutico.
Efectos adversos
La hipotension ortoestatica es el efecto adverso mas frecuente y clinicamente mas significativo de la levomepromazina. Resulta del bloqueo de los adrenoceptores alfa-1 y puede causar mareos, aturdimiento y caidas, especialmente en pacientes mayores. Los pacientes deben ser aconsejados de cambiar de posicion lentamente y permanecer en reposo durante al menos 30 minutos despues de una inyeccion. La sedacion es pronunciada y suele ser limitante en pacientes psiquiatricos ambulatorios pero terapeuticamente util en el entorno paliativo. Los efectos anticolinergicos incluyen boca seca, retencion urinaria, estrenimiento y vision borrosa. Los efectos extrapiramidales ocurren con menos frecuencia que con los antipsicoticos de alta potencia.
Interacciones
Los depresores del SNC incluyendo opioides, benzodiacepinas, barbituratos, alcohol y anestesicos generales tienen efectos sedantes aditivos. Los agentes antihipertensivos combinados con levomepromazina pueden causar una reduccion excesiva de la presion arterial. Los farmacos que alargan el QT aumentan el riesgo de arritmias potencialmente fatales. Los farmacos anticolinergicos combinados con levomepromazina pueden causar toxicidad anticolinergica grave. La levodopa y los agonistas dopaminergicos pueden hacerse menos eficaces por el bloqueo de los receptores dopaminergicos.
Notas especiales
La levomepromazina es un farmaco de prescripcion medica. Debido al elevado riesgo de hipotension ortoestatica, los pacientes que reciben levomepromazina oral o subcutanea deben ser aconsejados de permanecer en decubito durante un periodo tras la administracion. La levomepromazina debe usarse con precaucion en pacientes con insuficiencia hepatica, epilepsia, hipertrofia prostatica y glaucoma. Generalmente no se recomienda en pacientes con demencia debido al mayor riesgo de mortalidad asociado con los antipsicoticos en esta poblacion.
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Preguntas frecuentes
Por que se usa la levomepromazina en cuidados paliativos?
La levomepromazina ofrece una combinacion unica de efectos muy relevantes en la atencion al final de la vida: suprime las nauseas mediante el bloqueo de los receptores dopaminergicos e histaminicos en el cerebro, reduce la ansiedad mediante el antagonismo de los receptores histaminicos y serotoninergicos, y proporciona sedacion a traves de multiples mecanismos. La disponibilidad de una forma inyectable subcutanea permite la administracion cuando los pacientes ya no pueden tragar. Ningun otro farmaco combina tan eficazmente propiedades antiemeticas, ansioliticas y sedantes en una sola inyeccion subcutanea.
Cual es el principal riesgo con la levomepromazina?
La mayor preocupacion de seguridad en el uso ambulatorio es la hipotension ortoestatica, que puede causar caidas y lesiones, especialmente en personas mayores. Esto resulta del bloqueo de los receptores adrenergicos alfa-1 que normalmente mantienen el tono vascular durante los cambios de posicion. Los pacientes deben ser aconsejados de cambiar de posicion lentamente y sentarse al borde de la cama antes de ponerse de pie.
En que se diferencia la levomepromazina del haloperidol en cuidados paliativos?
El haloperidol es un antipsicotico de alta potencia con un bloqueo fuerte y selectivo de los receptores D2, eficaz para el delirium y la antiemesis con menos sedacion y menos hipotension. La levomepromazina es de menor potencia con un bloqueo receptor mas amplio, causando mas sedacion y mas hipotension, pero tambien un efecto ansiolitico adicional. En pacientes con nauseas, agitacion y ansiedad combinadas, la levomepromazina puede ser la opcion mas practica ya que aborda todas estas manifestaciones simultaneamente.
Fuentes
- Palliative Care Formulary (PCF7): Monografia Levomepromazina 2023
- EAPC Atlas of Palliative Care in Europe 2022
- Ficha tecnica Levomepromazina, version actual