Sildenafil
PDE-5-Inhibitor bei erektiler Dysfunktion und pulmonaler arterieller Hypertonie
Sildenafil ist ein selektiver Hemmer der Phosphodiesterase Typ 5 (PDE-5), der 1998 von Pfizer unter dem Handelsnamen Viagra zur Behandlung der erektilen Dysfunktion (ED) zugelassen wurde. Es war das erste oral verfügbare Medikament dieser Klasse und revolutionierte die Therapie der ED. Ein zweites Anwendungsgebiet ist die pulmonale arterielle Hypertonie (PAH), bei der Sildenafil unter dem Handelsnamen Revatio eingesetzt wird.
Seit dem Ablauf des Patentschutzes sind zahlreiche Generika auf dem Markt. Sildenafil gehört neben Tadalafil und Vardenafil zur Wirkstoffklasse der PDE-5-Inhibitoren, die inzwischen auch bei anderen Erkrankungen untersucht werden, darunter Raynaud-Phänomen und Beckenbodendysfunktion.
Wirkmechanismus
Sexuelle Stimulation führt zur Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) aus nichtadrenergen, nichtcholinergen (NANC) Nervenfasern und vom Endothel im Corpus cavernosum penis. NO aktiviert die Guanylylcyclase, was zur Erhöhung des intrazellulären zyklischen Guanosinmonophosphats (cGMP) führt. Erhöhtes cGMP entspannt die glatte Muskulatur der Schwellkörper und der zuführenden Blutgefäße, wodurch vermehrter Bluteinstrom und eine Erektion ermöglicht werden.
PDE-5 baut cGMP ab und beendet damit die Relaxation. Sildenafil hemmt PDE-5 kompetitiv und reversibel, verlängert die Wirkdauer von cGMP und verstärkt so den relaxierenden Effekt der NO-cGMP-Kaskade. Wichtig: Sildenafil selbst löst keine Erektion aus, sondern verstärkt die physiologische Reaktion auf sexuelle Stimulation.
In der Lunge hemmt Sildenafil PDE-5 in der pulmonalarteriellen Gefäßmuskulatur, was zur Vasodilatation und Drucksenkung im kleinen Kreislauf führt. Dies verbessert die Belastbarkeit und Hämodynamik bei Patienten mit PAH.
Anwendungsgebiete
- Erektile Dysfunktion (ED): Bei Männern mit organischer, psychogener oder gemischter ED; als Bedarfsmedikation vor dem Geschlechtsverkehr
- Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH, WHO-Klasse I): Dauertherapie zur Verbesserung der Belastungstoleranz und Verzögerung der klinischen Verschlechterung
Dosierung und Einnahme
Erektile Dysfunktion: Standarddosis 50 mg, etwa 1 Stunde (30 min bis 4 h) vor dem Geschlechtsverkehr. Je nach Wirksamkeit und Verträglichkeit Anpassung auf 25 mg oder 100 mg; maximal eine Dosis pro Tag. Ältere Patienten (über 65 Jahre): Startdosis 25 mg empfohlen. Niereninsuffizienz (GFR unter 30 ml/min): Startdosis 25 mg. Leberinsuffizienz (Child-Pugh A oder B): Startdosis 25 mg.
Pulmonale arterielle Hypertonie: 20 mg dreimal täglich (alle 8 Stunden), unabhängig von den Mahlzeiten. Bei ED sollte Sildenafil auf nüchternen Magen oder nach leichter Mahlzeit eingenommen werden, da fettreiche Mahlzeiten die Resorption verlangsamen und den Wirkungseintritt verzögern können.
Nebenwirkungen
Häufig (über 10 %): Kopfschmerzen (durch systemische Vasodilatation), Hautrötung (Flush), Dyspepsie, Nasenschleimhautschwellung.
Gelegentlich (1–10 %): Sehstörungen (Farbsehen verändert, Blausichtigkeit durch geringe PDE-6-Hemmung in der Netzhaut), Schwindel, Rückenschmerzen, Myalgien, Palpitationen, Blutdruckabfall.
Selten, aber klinisch bedeutsam: Plötzlicher Hörverlust (meldepflichtig), nicht-arteritische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION, sehr selten — Risikofaktoren: Glaukom, Diabetes, Hypertonie, vorherige NAION), schwere Hypotonie bei Kombination mit Nitraten, Priapismus (Erektion über 4 Stunden, urologischer Notfall).
Wechselwirkungen
- Nitrate (Nitroglyzerin, Isosorbiddinitrat, -mononitrat) und NO-Donoren (Molsidomin): Absolute Kontraindikation; additive Vasodilatation kann zu lebensbedrohlichem Blutdruckabfall führen; Mindestabstand: 24 Stunden
- Alpha-1-Blocker (Doxazosin, Tamsulosin): Additive Blutdrucksenkung möglich; zu Therapiebeginn vorsichtige Dosierung; Mindestabstand bei Bedarfsdosis
- Starke CYP3A4-Hemmer (Ritonavir, Saquinavir, Ketoconazol, Itraconazol, Clarithromycin): Stark erhöhte Sildenafil-Spiegel; Dosisreduktion auf 25 mg; bei Ritonavir maximal 25 mg alle 48 Stunden
- CYP3A4-Induktoren (Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin): Deutlich reduzierte Sildenafil-Wirksamkeit
- Antihypertensiva: Additive Blutdrucksenkung; in der Regel klinisch relevant nur bei Hochdosiskombinationen
- Alkohol: Potenziert den blutdrucksenkenden Effekt; erhöhte Schwindel- und Ohnmachtsgefahr
Besondere Hinweise
Kardiovaskuläres Risiko: Sexuelle Aktivität ist mit einem gewissen Herzbelastungsrisiko verbunden. Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, kürzlichem Herzinfarkt (unter 6 Monaten), unkontrollierter Hypertonie oder schwerer Hypotonie sollte die Verordnung nur nach kardiologischer Beurteilung erfolgen.
Priapismus: Patienten mit Erkrankungen, die zu Priapismus prädisponieren (Sichelzellanämie, multiples Myelom, Leukämie), sollten Sildenafil mit besonderer Vorsicht anwenden. Bei Erektion über 4 Stunden ist umgehend ärztliche Hilfe erforderlich, um dauerhafte Schäden am Schwellkörpergewebe zu vermeiden.
Sehstörungen: Bei plötzlichem Sehverlust auf einem oder beiden Augen sollte Sildenafil sofort abgesetzt und ein Augenarzt aufgesucht werden. Patienten mit bekannten vaskulären Risikofaktoren für NAION sind besonders gefährdet.
Nicht für Frauen zugelassen: Sildenafil ist für die Indikation ED ausschließlich für Männer zugelassen. Für die PAH ist es dagegen bei beiden Geschlechtern anwendbar. Studien zur Female Sexual Dysfunction (FSD) zeigten bisher keinen überzeugenden Wirkungsnachweis.
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Häufig gestellte Fragen
Wie lange wirkt Sildenafil?
Die Wirkung von Sildenafil tritt nach etwa 30–60 Minuten ein und hält bei den meisten Anwendern 4 bis 6 Stunden an. Sie ist abhängig von sexueller Stimulation — ohne diese tritt keine Wirkung ein. Fettreiche Mahlzeiten können den Wirkungseintritt auf bis zu 2 Stunden verzögern.
Darf Sildenafil mit Blutdruckmitteln kombiniert werden?
In der Regel ja, aber mit Vorsicht. Sildenafil kann den Blutdruck moderat senken, was bei gleichzeitiger Einnahme von Antihypertensiva verstärkt wird. Nitrate sind absolut kontraindiziert. Bei Alpha-Blockern sollte ein ausreichender Zeitabstand eingehalten werden. Die Abstimmung mit dem behandelnden Arzt ist wichtig.
Was ist der Unterschied zwischen Sildenafil und Tadalafil?
Beide sind PDE-5-Inhibitoren. Sildenafil wirkt 4–6 Stunden, Tadalafil bis zu 36 Stunden ("Wochenendpille"). Tadalafil ist auch als Einmaldosierung 2,5–5 mg täglich zur kontinuierlichen Therapie zugelassen, was eine spontanere Sexualität ermöglicht. Sildenafil hat einen etwas schnelleren Wirkungseintritt.
Ist Sildenafil rezeptpflichtig?
In Deutschland ist Sildenafil (Viagra und Generika) in der Indikation ED seit 2017 in der Dosierung 50 mg (maximal 4 Tabletten pro Packung) auch ohne Rezept in Apotheken erhältlich. Für höhere Dosierungen und für die Indikation PAH besteht Rezeptpflicht. Internetbestellungen aus nicht autorisierten Quellen sind gefährlich und rechtlich problematisch.