Terbutalin: kurzwirksames Beta-2-Sympathomimetikum

Terbutalin ist ein kurzwirksames Beta-2-Sympathomimetikum und wird vor allem unter dem Handelsnamen Bricanyl vertrieben. Es erweitert die Bronchien innerhalb weniger Minuten und wird zur Behandlung akuter Atemnot bei Asthma bronchiale und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung eingesetzt. Neben dem Pulverinhalator steht es als Injektionslösung zur Verfügung.

Die Substanz hat eine zweite, heute stark eingeschränkte Geschichte. Über Jahrzehnte wurde sie zur Hemmung vorzeitiger Wehen verwendet. Nach der Bewertung schwerer Herz-Kreislauf-Nebenwirkungen bei Mutter und Kind haben die europäischen Arzneimittelbehörden diese Anwendung 2013 erheblich beschränkt. Zulässig ist heute nur noch eine kurzzeitige parenterale Gabe, während orale und rektale Zubereitungen für diesen Zweck nicht mehr verwendet werden dürfen.

Wirkmechanismus

Terbutalin regt Beta-2-Adrenozeptoren an, die dicht auf der glatten Muskulatur der Bronchien sitzen. Über eine Aktivierung der Adenylatcyclase steigt in der Muskelzelle die Konzentration von zyklischem Adenosinmonophosphat. Dieser Botenstoff senkt die Calciumkonzentration im Zellinneren, die Muskulatur erschlafft und die Atemwege erweitern sich.

Der Angriffspunkt unterscheidet sich grundlegend von dem der Anticholinergika. Beta-2-Sympathomimetika lösen aktiv einen erschlaffenden Reiz aus, Anticholinergika nehmen lediglich einen verengenden Reiz weg. Weil zwei verschiedene Signalwege genutzt werden, ergänzen sich beide Wirkprinzipien und werden in der Akutsituation kombiniert.

Neben der Erschlaffung der Bronchialmuskulatur hemmt die Rezeptoraktivierung die Freisetzung von Entzündungsbotenstoffen aus Mastzellen und verbessert die Reinigungsfunktion der Flimmerhärchen. Eine entzündungshemmende Wirkung im eigentlichen Sinn besteht jedoch nicht.

Die Selektivität für den Beta-2-Rezeptor ist ausgeprägt, aber nicht vollständig. Bei höherer Dosis und insbesondere bei parenteraler Gabe werden auch Beta-1-Rezeptoren am Herzen angesprochen, woraus Herzklopfen und Herzrasen resultieren. Beta-2-Rezeptoren an der Skelettmuskulatur erklären den charakteristischen Tremor.

Nach Inhalation setzt die Wirkung innerhalb von etwa fünf Minuten ein und hält vier bis sechs Stunden an. Die Bioverfügbarkeit nach oraler Gabe ist wegen eines ausgeprägten Abbaus in der Leber gering, weshalb die inhalative Anwendung deutlich niedriger dosiert werden kann und besser verträglich ist.

Anwendungsgebiete

Zugelassen ist Terbutalin bei:

• Behandlung akuter Atemnot bei Asthma bronchiale
• Behandlung akuter Atemnot bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und chronischer Bronchitis
• Vorbeugung von Atemnot vor körperlicher Belastung oder erwartetem Allergenkontakt
• kurzzeitige Hemmung vorzeitiger Wehen unter engen Voraussetzungen und ausschließlich parenteral

Beim Asthma bronchiale ist Terbutalin eine reine Bedarfsmedikation. Es lindert die Beschwerden, beeinflusst die zugrunde liegende Entzündung jedoch nicht. Die Basis der Behandlung bilden inhalative Kortikosteroide. Ein steigender Verbrauch des Bedarfsmedikaments ist ein Warnzeichen für eine unzureichend kontrollierte Erkrankung und erfordert die Überprüfung der Dauertherapie.

Bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung dient die Substanz ebenfalls der Bedarfsbehandlung. Die Dauertherapie stützt sich auf langwirksame Bronchodilatatoren wie Tiotropium oder Formoterol.

Zur Vorbeugung belastungsinduzierter Atemnot wird etwa 15 bis 30 Minuten vor der Belastung inhaliert.

Die Anwendung zur Wehenhemmung ist seit 2013 stark eingeschränkt. Sie ist auf eine kurzzeitige parenterale Gabe von höchstens 48 Stunden unter stationärer Überwachung begrenzt und dient dazu, Zeit für die Lungenreifung des Kindes oder eine Verlegung zu gewinnen. Orale und rektale Zubereitungen dürfen für diesen Zweck nicht mehr eingesetzt werden. Bei bestimmten Herzerkrankungen von Mutter oder Kind ist auch die parenterale Gabe ausgeschlossen.

Dosierung und Einnahme

Pulverinhalator mit 0,5 Milligramm je Einzeldosis bei Erwachsenen:

• eine Einzeldosis bei Bedarf
• bei starker Atemnot bis zu zwei Einzeldosen
• höchstens sechs Einzeldosen innerhalb von 24 Stunden

Vorbeugung vor körperlicher Belastung:

• eine Einzeldosis etwa 15 bis 30 Minuten vor Beginn

Injektionslösung, Anwendung durch medizinisches Fachpersonal:

• subkutane Gabe bei schwerem Anfall nach ärztlicher Anordnung
• Dauerinfusion nur unter Überwachung von Kreislauf und Kalium

Die inhalative Anwendung ist der parenteralen vorzuziehen, wo immer sie möglich ist. Sie erreicht das Zielorgan unmittelbar, benötigt eine erheblich geringere Dosis und verursacht deutlich weniger Nebenwirkungen an Herz und Skelettmuskulatur.

Der Pulverinhalator setzt einen zügigen und kräftigen Einatemzug voraus. Bei schwerer Atemnot oder bei Kindern kann diese Einatemkraft fehlen. In solchen Fällen sind ein Dosieraerosol mit Inhalierhilfe oder eine Verneblung besser geeignet.

Ein steigender Bedarf ist ernst zu nehmen. Werden regelmäßig mehr Einzeldosen benötigt als gewohnt oder reicht die Wirkung nicht mehr über den üblichen Zeitraum, liegt eine Verschlechterung der Grunderkrankung vor. Eine eigenmächtige Steigerung über die Höchstdosis hinaus ist gefährlich, da sie Herzrhythmusstörungen und einen bedrohlichen Kaliumabfall begünstigt und zugleich die notwendige Behandlung verzögert.

Bei Kindern richtet sich die Dosis nach Alter und Körpergewicht und liegt unter der für Erwachsene.

Nebenwirkungen

Häufig, meist dosisabhängig und zu Behandlungsbeginn:

• Tremor, besonders der Hände
• Herzklopfen und Herzrasen
• Kopfschmerz
• innere Unruhe und Nervosität
• Muskelkrämpfe, vorwiegend in den Waden

Gelegentlich bis selten:

• Kaliumabfall im Blut
• Anstieg des Blutzuckers
• Herzrhythmusstörungen
• Übelkeit
• Schlafstörungen
• allergische Reaktionen
• paradoxer Bronchospasmus
• Laktatazidose bei hoher parenteraler oder vernebelter Dosis

Tremor und Herzklopfen sind die typischen Beschwerden und beruhen auf der unvollständigen Selektivität der Substanz. Sie sind unangenehm, aber in der Regel harmlos und lassen bei fortgesetzter Anwendung häufig nach. Bei ausgeprägtem Tremor kann eine Dosisanpassung sinnvoll sein.

Der Kaliumabfall ist die praktisch bedeutsamste Stoffwechselwirkung. Beta-2-Rezeptoren fördern die Aufnahme von Kalium in die Zellen, wodurch der Blutspiegel sinkt. Bei hoher Dosierung, bei parenteraler Gabe und in Kombination mit Theophyllin, Kortikosteroiden oder entwässernden Mitteln kann der Abfall bedeutsam werden und Herzrhythmusstörungen begünstigen. In der Akutbehandlung eines schweren Anfalls gehört die Kaliumkontrolle deshalb zur Überwachung.

Eine Laktatazidose ist bei hoher parenteraler oder vernebelter Dosierung beschrieben. Sie äußert sich in vertiefter Atmung und Verschlechterung des Allgemeinzustands und wird in der Akutsituation leicht als Verschlechterung der Atemwegserkrankung fehlgedeutet, was zu weiterer Dosissteigerung verleitet.

Ein paradoxer Bronchospasmus unmittelbar nach der Inhalation ist selten, aber bedrohlich. Er erfordert das sofortige Absetzen und einen Wechsel der Substanz.

Wechselwirkungen

Klinisch bedeutsame Kombinationen:

• Betablocker heben die Wirkung auf, nicht selektive Vertreter sind bei Asthma zu vermeiden
• Theophyllin, Kortikosteroide und entwässernde Mittel verstärken den Kaliumabfall
• Digitalisglykoside wirken bei Kaliummangel verstärkt, das Risiko für Rhythmusstörungen steigt
• weitere Substanzen mit Wirkung auf das sympathische Nervensystem verstärken die Herz-Kreislauf-Wirkungen
• Arzneimittel, die die QT-Zeit verlängern, sind bei gleichzeitigem Kaliummangel besonders kritisch
• Narkosemittel vom Halothantyp erhöhen die Empfindlichkeit des Herzens für Rhythmusstörungen
• Anticholinergika wie Ipratropiumbromid ergänzen die Wirkung und werden bewusst kombiniert

Die Wechselwirkung mit Betablockern ist praktisch am bedeutsamsten. Nicht selektive Betablocker blockieren die Rezeptoren, an denen Terbutalin ansetzt, und können bei Asthma eine schwere Atemwegsverengung auslösen. Ist ein Betablocker aus kardiologischer Indikation zwingend erforderlich, wird ein Beta-1-selektiver Vertreter in niedriger Dosis unter Überwachung gewählt.

Die Summierung kaliumsenkender Effekte verdient besondere Aufmerksamkeit. Bei einem schweren Anfall erhält der Patient häufig gleichzeitig hoch dosiertes Terbutalin, ein systemisches Kortikosteroid und gegebenenfalls Theophyllin, sodass sich drei kaliumsenkende Einflüsse addieren.

Bei Diabetes mellitus kann der Blutzucker unter höherer Dosierung ansteigen, was eine engmaschigere Kontrolle erforderlich macht.

Besondere Hinweise

Terbutalin darf nicht angewendet werden bei:

• bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
• bestimmten Herzerkrankungen, insbesondere hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie und tachykarden Rhythmusstörungen
• zur Wehenhemmung bei ischämischer Herzerkrankung oder erheblichen Risikofaktoren dafür bei der Mutter

Besondere Vorsicht ist geboten bei:

• koronarer Herzkrankheit und Herzrhythmusstörungen
• Schilddrüsenüberfunktion
• Diabetes mellitus
• schwerem Bluthochdruck
• bestehendem Kaliummangel

Terbutalin behandelt das Symptom, nicht die Ursache. Beim Asthma bronchiale ersetzt es keinesfalls das inhalative Kortikosteroid. Eine alleinige Behandlung mit einem Bedarfsmedikament lässt die Entzündung unbehandelt und ist mit einem erhöhten Risiko für schwere Anfälle verbunden.

Der Verbrauch ist der wichtigste Verlaufsparameter, den Betroffene selbst beobachten können. Wer sein Bedarfsmedikament häufiger als an zwei Tagen pro Woche benötigt, sollte die Dauertherapie ärztlich überprüfen lassen.

Die Anwendung zur Wehenhemmung ist auf höchstens 48 Stunden unter stationärer Überwachung beschränkt. Orale und rektale Zubereitungen sind für diesen Zweck nicht mehr zulässig. Grund sind schwere Herz-Kreislauf-Nebenwirkungen bei Mutter und Kind, die bei längerer Anwendung beobachtet wurden.

Bei Anwendung im Rahmen einer Geburt ist beim Neugeborenen auf Unterzuckerung zu achten.

In der Stillzeit geht der Wirkstoff in geringen Mengen in die Muttermilch über. Die inhalative Anwendung gilt bei bestehender Indikation als vertretbar.

Die Inhalationstechnik sollte regelmäßig überprüft werden, da Anwendungsfehler eine häufige Ursache für unzureichende Wirkung sind.

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Fachinformation Bricanyl Turbohaler 0,5 mg pro Dosis Pulver zur Inhalation, AstraZeneca GmbH.
• Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma
• BfArM: Rote-Hand-Briefe, unter anderem zur Anwendung kurzwirksamer Beta-Sympathomimetika in der Geburtshilfe
• Mutschler E, Geisslinger G, Menzel S et al.: Mutschler Arzneimittelwirkungen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, Kapitel Pharmakotherapie obstruktiver Atemwegserkrankungen.