Tranylcypromin: Irreversibler MAO Hemmer bei therapieresistenter Depression

Tranylcypromin (Handelsname Jatrosom, früher Parnate) ist ein irreversibler nicht selektiver Hemmer der Monoaminoxidase A und B (MAO Hemmer der ersten Generation). Es wurde 1959 zugelassen und gehört bis heute zu den wirkstärksten Antidepressiva überhaupt. Aufgrund der hohen Wechselwirkungs und Diätauflagen ist die Substanz aber nicht für die Erstlinientherapie vorgesehen, sondern Reservemittel für therapieresistente Depression nach Versagen mehrerer SSRI, SNRI, trizyklischer Antidepressiva und Augmentationsversuche.

Patientinnen und Patienten unter Tranylcypromin müssen sich an strikte Ernährungsregeln halten, da der Wirkstoff den Abbau von Tyramin in der Nahrung blockiert und tyraminreiche Speisen lebensgefährliche Blutdruckkrisen auslösen können. Diese Limitation hat den Einsatz seit der Verbreitung neuerer Antidepressiva deutlich reduziert. In spezialisierten Zentren bleibt Tranylcypromin jedoch ein wichtiges Werkzeug, weil bei einem Teil der refraktären Depressionen kein anderes Medikament vergleichbar wirksam ist.

Wirkmechanismus

Monoaminoxidase A und B sind mitochondriale Enzyme, die Monoamine wie Noradrenalin, Dopamin, Serotonin und Tyramin abbauen. Tranylcypromin bindet kovalent an das Flavin Adenin Dinukleotid in beiden MAO Isoformen und inaktiviert sie irreversibel. Erst die Neusynthese der Enzyme über etwa zwei Wochen stellt die Funktion wieder her, was die langen Karenzzeiten beim Wechsel auf andere Antidepressiva erklärt.

Klinisch resultiert eine deutliche Erhöhung von Noradrenalin, Dopamin und Serotonin im synaptischen Spalt, was die antidepressive Wirkung erklärt. Im Magen Darm Trakt und in der Leber blockiert die MAO A Hemmung den first pass Abbau des in vielen Lebensmitteln enthaltenen Tyramins. Tyramin gelangt unverdaut in den systemischen Kreislauf, setzt aus präsynaptischen Speichern Noradrenalin frei und kann in Sekunden bis Minuten eine hypertensive Krise auslösen (Cheese Effect, weil Käse das klassische auslösende Lebensmittel ist).

Anwendungsgebiete

• Therapieresistente unipolare Depression: nach Versagen mehrerer Standardtherapien
• Atypische Depression: mit Hypersomnie, Hyperphagie, ausgeprägter Stimmungsreaktivität, klassisches MAO Hemmer Indikationsgebiet
• Bipolare Depression: nur unter Lithium oder anderem Stimmungsstabilisierer wegen Switch Risiko
• Soziale Phobie: off label, durch SSRI verdrängt
• Posttraumatische Belastungsstörung: off label in spezialisierten Zentren

Dosierung und Einnahme

Initialdosis: 10 mg morgens, schrittweise Steigerung um 10 mg alle drei bis sieben Tage. Standarddosis: 20 bis 40 mg/Tag, in Einzelfällen bis 60 mg unter sorgfältiger Überwachung. Aufgeteilt morgens und mittags, da Abenddosen häufig Schlafstörungen auslösen.

Karenzzeiten beim Wechsel: mindestens 14 Tage Pause vor Beginn eines SSRI, SNRI, trizyklischen Antidepressivums, MAO Hemmers oder Triptans wegen Risiko Serotoninsyndrom. Vor Tranylcypromin ist die jeweilige Karenzzeit der vorhergehenden Substanz zu beachten (Fluoxetin etwa fünf Wochen wegen langer Halbwertszeit).

Ernährungsberatung: vor Therapiebeginn ausführliche Aufklärung über tyraminarme Kost. Patientinnen und Patienten erhalten meist eine schriftliche Liste der zu meidenden Lebensmittel und einen Notfallpass.

Nebenwirkungen

Häufig: Schlafstörungen, Schwindel, Mundtrockenheit, Obstipation, Gewichtszunahme, orthostatische Hypotonie (paradoxerweise trotz hypertensiven Krisen Risiko), sexuelle Dysfunktion, Tremor.

Schwerwiegend: hypertensive Krise mit Kopfschmerzen, Schwitzen, Tachykardie, Übelkeit bis hin zu intrazerebraler Blutung; Serotoninsyndrom in Kombination mit anderen serotonergen Substanzen mit Hyperthermie, Myoklonien, Verwirrtheit; Hepatotoxizität, hämatologische Veränderungen.

Wichtig: Patientinnen und Patienten müssen Warnsymptome einer hypertensiven Krise (heftiger Kopfschmerz, Schwitzen, Tachykardie, Sehstörung) kennen und sofort einen Notarzt rufen. Als Notfallmedikation kann Nifedipin oder Phentolamin eingesetzt werden, je nach Verfügbarkeit.

Wechselwirkungen

• Andere serotonerge Wirkstoffe (SSRI, SNRI, trizyklische Antidepressiva, Triptane, Tramadol, Pethidin, Linezolid, Methylenblau): Risiko Serotoninsyndrom, Kombination kontraindiziert; mindestens 14 Tage Karenz
• Sympathomimetika (Pseudoephedrin, Phenylephrin, Adrenalin in Lokalanästhetika): hypertensive Krise; in Erkältungsmitteln häufig versteckt
• Tyraminreiche Lebensmittel: gereifter Käse, geräucherter Fisch, Salami, Sauerkraut, Sojasauce, Hefeextrakte (Marmite), Rotwein und Bier; Auslöser hypertensiver Krise
• Levodopa: hypertensive Reaktion möglich
• Methadon, Fentanyl: erhöhtes Risiko atypischer Reaktionen, Anästhesist informieren
• Insulin und orale Antidiabetika: verstärkte Wirkung mit Hypoglykämierisiko

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Daten begrenzt, sollte vermieden werden außer bei strenger Indikation und nach interdisziplinärer Beratung.

Notfallpass: Patientinnen und Patienten unter Tranylcypromin tragen üblicherweise einen Notfallpass mit Hinweis auf den MAO Hemmer und Empfehlungen an Anästhesisten und Notärzte. Für Operationen muss die Therapie idealerweise 14 Tage vorher abgesetzt werden, in Notfällen werden bestimmte Anästhetika und Vasopressoren bevorzugt (z. B. direkte Wirkstoffe wie Phenylephrin in niedriger Dosis statt Ephedrin).

Therapieabbruch: langsame Reduktion über mehrere Wochen, abruptes Absetzen kann zu Rebound Symptomen führen. Auch nach Therapieende bleiben die Diätregeln und Wechselwirkungswarnungen für etwa zwei Wochen bestehen, weil die MAO erst neu synthetisiert werden muss.

Selbstgefährdung: Patientinnen und Patienten mit Suizidalität müssen sorgfältig überwacht werden, vor allem in den ersten Wochen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Tranylcypromin Wirkstoffprofil
• AWMF S3 Leitlinie Unipolare Depression (DGPPN)
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• EMA Fachinformationen MAO Hemmer