Tizanidin: Wirkung bei Spastik und Muskelverspannung

Tizanidin (Handelsnamen Sirdalud, Sirdalud MR sowie Generika) ist ein zentral wirksames Muskelrelaxans aus der Gruppe der Imidazolinderivate. Es entfaltet seine Wirkung als Agonist an alpha 2 Adrenozeptoren im Rückenmark, dämpft polysynaptische Reflexe und reduziert dadurch die spastische Muskeltonuserhöhung. In Deutschland ist Tizanidin zur Behandlung der Spastik bei neurologischen Erkrankungen und schmerzhafter Muskelverspannung zugelassen. Im klinischen Alltag wird es vor allem bei Multipler Sklerose, nach Schlaganfall, bei Querschnittsläsion und bei chronischen schmerzhaften Verspannungen verordnet.

Tizanidin gilt als sinnvolle Option für Patienten, die Baclofen nicht vertragen oder bei denen Baclofen nicht ausreichend wirksam ist. Im Vergleich zu Baclofen wirkt Tizanidin weniger an der peripheren Skelettmuskelkraft, was bei Patienten mit Mobilitätseinschränkungen geschätzt wird. Auf der anderen Seite stehen ausgeprägte Müdigkeit, Hypotonie und ein Wechselwirkungspotenzial über CYP1A2, das bei der Komedikation sorgfältig zu beachten ist.

Wirkmechanismus

Tizanidin bindet im zentralen Nervensystem präsynaptisch an alpha 2 Adrenozeptoren, vor allem im dorsalen Anteil des Rückenmarks. Dadurch wird die Freisetzung exzitatorischer Aminosäuren wie Glutamat und Aspartat aus den präsynaptischen Endigungen reduziert. Die Folge ist eine Hemmung polysynaptischer Reflexe, die für die spastische Tonuserhöhung verantwortlich sind. Im Gegensatz zu Baclofen, das überwiegend GABA B Rezeptoren stimuliert, wirkt Tizanidin nicht direkt an inhibitorischen Synapsen, sondern dämpft die exzitatorische Übertragung.

Die Wirkung tritt rasch ein, das Wirkungsmaximum liegt nach oraler Einnahme bei etwa ein bis zwei Stunden. Die Halbwertszeit beträgt ungefähr zwei bis vier Stunden, weshalb die übliche Dosierung über drei bis vier Einzeldosen pro Tag verteilt wird. Eine retardierte Form bietet eine längere Wirkdauer und Einmalgabe.

Die Metabolisierung erfolgt überwiegend hepatisch über CYP1A2 zu inaktiven Metaboliten, die renal eliminiert werden. CYP1A2 ist genetisch variabel und reagiert empfindlich auf Hemmstoffe, was bei der Polypharmazie zu erheblichen Spiegelschwankungen führen kann. Auch Rauchen induziert CYP1A2 und kann die Wirksamkeit reduzieren.

Anwendungsgebiete

• Spastik bei Multipler Sklerose, Tonussenkung mit erhaltener Muskelkraft
• Spastik nach Schlaganfall, vor allem in der subakuten Rehabilitationsphase
• Spastik nach Rückenmarksverletzung, sowohl tetraplegisch als auch paraplegisch
• Schmerzhafte Muskelverspannungen, etwa bei chronischen Rückenbeschwerden, Anwendung kurzfristig und ergänzend zu Physiotherapie
• Spannungskopfschmerz und Cervicalsyndrom als Zweitlinientherapie bei unzureichender Wirkung anderer Maßnahmen

Tizanidin ist nicht für die Akutbehandlung schwerer Spastiken im Notfallsetting gedacht. Bei lebensbedrohlicher Spastik werden andere Mittel wie intravenöses Diazepam oder intrathekales Baclofen eingesetzt.

Dosierung und Einnahme

Beginn: 2 mg drei mal täglich oder 4 mg zur Nacht. Langsame Steigerung um 2 bis 4 mg alle drei bis sieben Tage je nach Wirkung und Verträglichkeit.

Erhaltungsdosis bei Spastik: in der Regel 12 bis 24 mg pro Tag verteilt auf drei bis vier Einzeldosen. Maximal 36 mg pro Tag.

Schmerzhafte Muskelverspannung: kurzfristig, 2 bis 4 mg drei mal täglich für maximal eine Woche, dann Reevaluation.

Retardform (MR): einmal täglich, beginnend mit 6 mg, Steigerung auf 12 oder 24 mg möglich. Retardkapsel im Ganzen schlucken, Inhalt lässt sich auf weicher Speise verteilen.

Niereninsuffizienz: bei eGFR unter 25 ml pro Minute Startdosis halbieren, langsame Titration. Leberinsuffizienz: bei eingeschränkter Leberfunktion vorsichtige Anwendung, bei schwerer Insuffizienz nicht empfohlen wegen verlängerter Spiegel und Risiko für Hepatotoxizität.

Einnahmehinweis: Einnahme mit Mahlzeit erhöht die Resorption. Sprunghaftes Absetzen vermeiden, weil Reboundphänomene mit Bluthochdruck, Tachykardie und verstärkter Spastik auftreten können. Ausschleichen über mindestens eine Woche.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Müdigkeit, Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel, Hypotonie, Schwäche.

Häufig: Benommenheit, Übelkeit, Verdauungsbeschwerden, Bradykardie, Schlafstörungen, Halluzinationen vor allem bei höheren Dosen, Muskelschwäche, Kopfschmerzen.

Gelegentlich bis selten: Anstieg der Lebertransaminasen bis hin zur akuten Hepatitis, Bewusstlosigkeit, allergische Hautreaktionen, Sehstörungen, akute psychische Auffälligkeiten.

Klinisch relevant: Hepatotoxizität, vor allem bei höherer Dosis und längerer Therapiedauer. Empfohlen sind Leberenzymkontrollen vor Therapiebeginn und in den ersten sechs Monaten regelmäßig. Patienten sind über Warnzeichen wie ungewöhnliche Müdigkeit, dunklen Urin, hellen Stuhl oder Gelbsucht aufzuklären.

Absetzphänomen: abruptes Absetzen kann zu Rebound Hypertonie, Tachykardie und überschießender Spastik führen, daher schrittweises Ausschleichen.

Wechselwirkungen

• Starke CYP1A2 Hemmer wie Fluvoxamin und Ciprofloxacin: extreme Spiegelerhöhung von Tizanidin mit schweren Hypotonien und Sedierung, kontraindiziert.
• Andere CYP1A2 Hemmer wie Cimetidin, Verapamil, Atazanavir, Ticlopidin, orale Kontrazeptiva: relevante Spiegelerhöhung, Dosisreduktion oder Vermeidung sinnvoll.
• CYP1A2 Induktoren wie Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Tabakrauch: erniedrigte Spiegel, Wirkungsverlust möglich.
• Antihypertensiva, Diuretika, Antidepressiva mit alpha Blockade: additive Hypotonie und Synkopengefahr.
• Alkohol, Benzodiazepine, Z Substanzen, Opioide: verstärkte zentrale Dämpfung, Atemdepression möglich.
• Trizyklika, Antipsychotika: additive sedative Wirkung, vor allem bei älteren Menschen Sturzgefahr.
• Methotrexat: einzelne Berichte über erhöhte MTX Toxizität, Vorsicht bei höher dosiertem Methotrexat.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Daten begrenzt. Eine Anwendung sollte nur erfolgen, wenn der Nutzen für die Mutter das Risiko überwiegt. Bei Spastik in der Schwangerschaft kommen alternativ Physiotherapie und in Einzelfällen andere Wirkstoffe nach individueller Beratung in Frage. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch in geringer Menge, Stillen unter Therapie wird in der Regel nicht empfohlen.

Kinder und Jugendliche: begrenzte Datenlage, Anwendung nur in spezialisierten Zentren.

Ältere Patienten: Vorsicht wegen ausgeprägter Hypotonie und Sturzgefahr, Startdosis halbieren, langsame Titration.

Fahrtüchtigkeit: während der Eindosierung und bei Dosisänderungen häufig eingeschränkt. Auch im stabilen Zustand können einzelne Patienten nicht fahrtauglich sein, individuelle Beurteilung ist nötig.

Operationen und Anästhesie: präoperative Information des Anästhesieteams, weil zusätzlich verabreichte Sedativa und Muskelrelaxanzien anders wirken können.

Lebensstil: Tizanidin ergänzt, ersetzt aber nicht die nicht medikamentösen Maßnahmen wie Physiotherapie, Hilfsmittelversorgung, kognitive Strategien und in der Multiplen Sklerose krankheitsmodifizierende Therapien.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Tizanidin Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zur Spastiktherapie
• EMA, Europäische Arzneimittelagentur