Amphotericina: Acción como Antimicótico Poliénico
La amphotericina B es un antimicótico poliénico aislado de la bacteria Streptomyces nodosus, establecido en la terapia de infecciones fúngicas sistémicas graves desde los años 1950. En Alemania, la amphotericina B está disponible en forma convencional (amphotericina B desoxicolato) y en forma liposomal (AmBisome) así como en complejo lipídico (amphotericina B lipid complex, ABLC). A pesar del desarrollo de antimicóticos modernos como equinacandinas y triazoles, la amphotericina B sigue siendo un fármaco de reserva indispensable en infectología debido a su espectro de actividad amplio y su alta eficacia contra infecciones fúngicas sistémicas graves.
La forma liposomal (AmBisome) ha cambiado significativamente la práctica de la terapia con amphotericina B. Al encapsular el fármaco en liposomas, se optimiza la concentración en los tejidos con sistemas de fagocitos mononucleares y se reduce considerablemente la nefrotoxicidad. Esto permite que la amphotericina B liposomal se administre de manera segura en dosis más altas y es actualmente el estándar en muchas indicaciones como aspergilosis invasiva, mucormicosis y leishmaniosis visceral grave. La aplicación se realiza exclusivamente en clínicas bajo supervisión de cuidados intensivos o infectología.
Mecanismo de acción
La amphotericina B se une selectivamente al ergosterol, un componente principal de la membrana celular fúngica. Esta unión provoca la formación de poros en la membrana celular del hongo, a través de los cuales se escapan el potasio y otros componentes celulares de la célula fúngica. Esto hace que la célula fúngica pierda su integridad de membrana y muera. Dado que las membranas celulares humanas contienen colesterol en lugar de ergosterol, la selectividad por las células fúngicas es mayor que por las células humanas. Sin embargo, existe cierta afinidad con el colesterol, lo que explica la toxicidad en las células de mamíferos, especialmente en los eritrocitos y en las células tubulares del riñón.
La amphotericina B es fungicida (destructora de células) contra la mayoría de los hongos clínicamente relevantes. El espectro de actividad incluye especies de Candida, Cryptococcus neoformans, especies de Aspergillus, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Mucorales (agentes causales de la mucormicosis) y especies de Leishmania. La resistencia es poco frecuente, pero puede ocurrir en Candida lusitaniae y algunos cepas de Aspergillus terreus.
Farmacocinéticamente, la amphotericina B no se absorbe por vía oral (la aplicación oral solo tiene efecto local en el tracto gastrointestinal). La administración intravenosa genera muy alta unión a proteínas plasmáticas. La semivida de eliminación de la forma convencional es de 24 a 48 horas, mientras que la de la forma liposomal es aproximadamente de 100 a 150 horas. La sustancia se acumula en hígado, bazo, riñón y pulmones, donde puede persistir durante semanas a meses. La excreción renal es escasa.
Áreas de aplicación
- Aspergilosis invasiva como terapia de reserva ante fallo o intolerancia de voriconazol o isavuconazol
- Mucormicosis (zygomicosis) como terapia de primera línea, especialmente en combinación con desbridamiento quirúrgico
- Candidosis invasiva y candidemia ante fallo o intolerancia de equinacandinas o azoles
- Meningitis por Cryptococcus, especialmente en pacientes VIH positivos en combinación con flucitosina
- Leishmaniosis visceral grave (Kala Azar), amphotericina B liposomal como terapia de primera línea
- Histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis en forma grave
- Terapia antimicótica empírica en neutropenia febril sin respuesta a antibióticos
- Aplicación local en tabletas para el tratamiento de candidosis oral, en suspensiones para higiene bucal
Dosificación y aplicación
Amphotericina B desoxicolato convencional: 0,5 a 1 mg por kg por día intravenoso como infusión durante 4 horas, incremento de dosis individual según tolerabilidad. Hoy en día ampliamente reemplazado por la forma liposomal.
Amphotericina B liposomal (AmBisome): 3 a 5 mg por kg por día intravenoso como infusión durante 30 a 60 minutos. En mucormicosis 5 a 10 mg por kg por día.
Amphotericina B lipid complex (ABLC): 5 mg por kg por día intravenoso como infusión.
Meningitis por Cryptococcus: amphotericina B liposomal 3 a 4 mg por kg por día más flucitosina 100 mg por kg por día en 4 dosis divididas durante 2 semanas, seguido de consolidación con fluconazol.
Leishmaniosis visceral: amphotericina B liposomal 3 mg por kg en días 1 a 5, 14 y 21 (dosis total 21 mg por kg) en pacientes inmunocompetentes.
Pediátrico: dosificaciones similares a las de adultos por kg, ajuste individual en infectología pediátrica.
Administración: exclusivamente intravenoso en clínica. Antes de cada infusión, verificar parámetros del paciente (signos vitales, función renal y hepática, electrolitos). Premedicación con paracetamol e antihistamínico, si es necesario petidina contra escalofríos.
Insuficiencia renal: precaución y control estrecho, posible reducción de dosis. La forma liposomal es mucho menos nefrotóxica. Insuficiencia hepática: precaución en caso de afectación grave.
Efectos adversos
Muy frecuentes (forma convencional): escalofríos, fiebre, cefalea, mialgia durante la infusión, náusea, vómito, hipocaliemia, hipomagnesemia, aumento de valores renales (creatinina), aumento de transaminasas, anemia.
Frecuentes: hipotensión, taquicardia, tromboflebitis en el sitio de infusión, pancreatitis, dolor torácico, disnea.
Ocasionales: acidosis tubular renal con hipocaliemia e hipomagnesemia, insuficiencia renal aguda (especialmente forma convencional), arritmias cardíacas como bradicardia o torsade de pointes, reacciones de hipersensibilidad graves, daño hepático, convulsiones.
Forma liposomal: nefrotoxicidad significativamente más rara, en casos aislados reacciones a la infusión con disnea y dolor torácico.
Con aplicación local oral: sabor amargo, molestias gastrointestinales al tragar.
Nota: hiperkalemia muy grave posible con infusión demasiado rápida, puede llevar a paro cardíaco.
Interacciones
- Otras sustancias nefrotóxicas (aminoglucósidos, vancomicina, ciclosporina, tacrolimús, cisplatino, AINE): nefrotoxicidad aditiva, precaución y monitoreo.
- Diuréticos (furosemida, hidroclorotiazida): potenciación de la hipocaliemia y toxicidad renal.
- Glucocorticoides, cortisona: potenciación de la hipocaliemia y riesgo de arritmias cardíacas.
- Glucósidos de digital: hipocaliemia potencia la toxicidad digitálica, precaución y monitoreo.
- Relajantes musculares (no despolarizantes): efecto potenciado por hipocaliemia.
- Antiarrítmicos y sustancias que prolongan QT: riesgo de torsade de pointes potenciado por alteraciones electrolíticas.
- Flucitosina: efecto sinérgico en meningitis por Cryptococcus, terapia de combinación estándar.
Notas especiales
Embarazo: en caso de infección fúngica potencialmente mortal y falta de alternativas, la amphotericina B puede utilizarse durante el embarazo, los datos disponibles no muestran mayor riesgo. Lactancia: datos limitados, evaluación individual.
Niños: establecido en ambientes pediátricos de infectología especializados.
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida. Relativamente contraindicado en insuficiencia renal grave o anuria sin diálisis.
Antes de la aplicación: función renal y hepática, electrolitos (potasio, magnesio, calcio), hemograma completo, coagulación, ECG, anamnesis de alergias.
Durante el tratamiento: control diario de electrolitos y valores renales, hemograma regular y transaminasas, ECG en pacientes de riesgo, control de evolución clínica, tolerabilidad de la infusión.
Estilo de vida: el tratamiento se realiza en clínica, por lo que fuera de la aplicación directa no hay recomendaciones específicas.
Capacidad para conducir: durante el tratamiento, generalmente no está recomendada debido a síntomas acompañantes como fatiga, mareos, debilidad y medicación concomitante.
Esto también podría serle de interés
- Voriconazol, triazol en aspergilosis invasiva
- Isavuconazol, triazol de espectro amplio
- Fluconazol, triazol en Candida y Cryptococcus
- Caspofungina, equinacandina en Candida y Aspergillus
- Posaconazol, triazol de espectro amplio en mucormicosis
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia a la amphotericina B liposomal de la forma convencional?
En la amphotericina B liposomal (AmBisome), el fármaco activo está encapsulado en liposomas. Esta encapsulación conduce a una farmacocinética alterada con concentraciones más altas en los tejidos y concentraciones más bajas en el riñón. Esto resulta en una nefrotoxicidad significativamente menor con eficacia antimicótica comparable o superior. La forma liposomal es hoy la variante preferida en la mayoría de las indicaciones clínicas.
¿Por qué se denomina a la amphotericina B "antimicótico de reserva"?
Porque la toxicidad, especialmente la nefrotoxicidad de la forma convencional, es una desventaja importante. Por lo tanto, en muchas indicaciones se utilizan primero otros antimicóticos como equinacandinas o triazoles, y la amphotericina B se emplea cuando estos fallan o son intolerables, o cuando el espectro del agente causante lo requiere (por ejemplo, mucormicosis).
¿Qué es la mucormicosis?
La mucormicosis es una infección fúngica rara pero potencialmente mortal causada por hongos Mucorales que ocurre principalmente en pacientes gravemente inmunodeprimidos, por ejemplo en cetoacidosis diabética, neoplasias hematológicas, trasplante de células madre hematopoyéticas o terapia con esteroides. El tratamiento requiere diagnóstico rápido, desbridamiento quirúrgico del tejido afectado y terapia antimicótica sistémica con amphotericina B liposomal en dosis altas como tratamiento de primera línea.
¿Qué alteraciones electrolíticas ocurren con la amphotericina B?
La hipocaliemia es la alteración electrolítica más frecuente y se produce por una acidosis tubular renal. También son frecuentes la hipomagnesemia e hipocalcemia. Estas alteraciones electrolíticas pueden conducir a debilidad muscular, arritmias cardíacas y tetania. Por lo tanto, el control diario de electrolitos y la posible sustitución son parte del monitoreo estándar. En la forma liposomal estas complicaciones son menos frecuentes, pero no están completamente excluidas.
Fuentes
- Gelbe Liste, perfil del fármaco amphotericina B
- BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos
- Sociedad Alemana de Infectología (DGI)
- Directriz AWMF S3 sobre infecciones fúngicas invasivas
- Agencia Europea de Medicamentos, EPAR AmBisome
Avisos legales y descargo de responsabilidad
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