Amphotericin: Wirkung als Polyen Antimykotikum
Amphotericin B ist ein Polyen Antimykotikum, das aus dem Bakterium Streptomyces nodosus isoliert wird und seit den 1950er Jahren in der Therapie schwerer systemischer Pilzinfektionen etabliert ist. In Deutschland ist Amphotericin B als konventionelle Form (Amphotericin B Desoxycholat) und als liposomale Form (AmBisome) sowie als Lipid Komplex (Amphotericin B Lipid Complex, ABLC) erhältlich. Trotz der Entwicklung moderner Antimykotika wie Echinocandinen und Triazolen bleibt Amphotericin B aufgrund seines breiten Wirkspektrums und der hohen Wirksamkeit gegen schwere systemische Pilzinfektionen ein unverzichtbarer Reserve Wirkstoff in der Infektiologie.
Die liposomale Form (AmBisome) hat die Praxis der Amphotericin B Therapie wesentlich verändert. Durch die Verkapselung in Liposomen wird die Konzentration in den Geweben mit Mononukleären Phagozyten Systemen optimiert und die Nephrotoxizität deutlich reduziert. Dadurch kann liposomales Amphotericin B in höheren Dosen sicher angewendet werden und ist heute Standard in vielen Indikationen wie invasiver Aspergillose, Mukormykose und schwerer viszeraler Leishmaniose. Die Anwendung erfolgt ausschließlich in Klinik unter intensivmedizinischer oder infektiologischer Aufsicht.
Wirkmechanismus
Amphotericin B bindet selektiv an Ergosterol, eine Hauptkomponente der Pilzzellmembran. Diese Bindung führt zur Bildung von Poren in der Pilzzellmembran, durch die Kalium und andere zelluläre Bestandteile aus der Pilzzelle austreten. Dadurch verliert die Pilzzelle ihre Membranintegrität und stirbt ab. Da menschliche Zellmembranen Cholesterol statt Ergosterol enthalten, ist die Selektivität für Pilzzellen höher als für menschliche Zellen. Allerdings besteht eine gewisse Affinität zu Cholesterol, was die Toxizität bei Säugetierzellen erklärt, vor allem in den Erythrozyten und in den Tubuluszellen der Niere.
Amphotericin B ist fungizid (zelltötend) gegen die meisten klinisch relevanten Pilze. Das Wirkspektrum umfasst Candida Spezies, Cryptococcus neoformans, Aspergillus Spezies, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Mucorales (Erreger der Mukormykose) und Leishmania Spezies. Resistenz ist selten, kann aber bei Candida lusitaniae und einigen Aspergillus terreus Stämmen vorkommen.
Pharmakokinetisch wird Amphotericin B nicht oral resorbiert (orale Anwendung nur für lokale Wirkung im Magen Darm Trakt). Die intravenöse Gabe führt zur sehr hohen Plasmaproteinbindung. Die Eliminationshalbwertszeit der konventionellen Form beträgt 24 bis 48 Stunden, der liposomalen Form etwa 100 bis 150 Stunden. Die Substanz akkumuliert in Leber, Milz, Niere und Lunge, wo sie über Wochen bis Monate persistieren kann. Die renale Ausscheidung ist gering.
Anwendungsgebiete
- Invasive Aspergillose als Reservetherapie bei Versagen oder Unverträglichkeit von Voriconazol oder Isavuconazol
- Mukormykose (Zygomykose) als First Line Therapie, vor allem in Kombination mit chirurgischer Sanierung
- Invasive Candidose und Candidämie bei Versagen oder Unverträglichkeit von Echinocandinen oder Azolen
- Cryptococcus Meningitis, vor allem bei HIV positiven Patienten in Kombination mit Flucytosin
- Schwere viszerale Leishmaniose (Kala Azar), liposomales Amphotericin B als First Line Therapie
- Histoplasmose, Blastomykose, Kokzidioidomykose in schwerer Form
- Empirische antimykotische Therapie bei febriler Neutropenie mit ausbleibendem Ansprechen auf Antibiotika
- Lokal in Tabletten zur Therapie der oralen Candidose, in Suspensionen für die Mundhygiene
Dosierung und Anwendung
Konventionelles Amphotericin B Desoxycholat: 0,5 bis 1 mg pro kg pro Tag intravenös als Infusion über 4 Stunden, individuelle Dosissteigerung je nach Verträglichkeit. Heute durch liposomale Form weitgehend ersetzt.
Liposomales Amphotericin B (AmBisome): 3 bis 5 mg pro kg pro Tag intravenös als Infusion über 30 bis 60 Minuten. Bei Mukormykose 5 bis 10 mg pro kg pro Tag.
Amphotericin B Lipid Complex (ABLC): 5 mg pro kg pro Tag intravenös als Infusion.
Cryptococcus Meningitis: liposomales Amphotericin B 3 bis 4 mg pro kg pro Tag plus Flucytosin 100 mg pro kg pro Tag in 4 Einzeldosen für 2 Wochen, gefolgt von Fluconazol Konsolidierung.
Viszerale Leishmaniose: liposomales Amphotericin B 3 mg pro kg an Tag 1 bis 5, 14 und 21 (Gesamtdosis 21 mg pro kg) bei Immunkompetenten.
Pädiatrisch: ähnliche Dosierungen wie bei Erwachsenen pro kg, individuelle Anpassung in pädiatrischer Infektiologie.
Verabreichung: ausschließlich intravenös in Klinik. Vor jeder Infusion Patientenparameter (Vitalzeichen, Nieren und Leberfunktion, Elektrolyte) prüfen. Prämedikation mit Paracetamol und Antihistaminikum, ggf. Pethidin gegen Schüttelfrost.
Niereninsuffizienz: Vorsicht und engmaschige Kontrolle, ggf. Dosisreduktion. Liposomale Form deutlich weniger nephrotoxisch. Leberinsuffizienz: bei schwerer Beeinträchtigung Vorsicht.
Nebenwirkungen
Sehr häufig (konventionelle Form): Schüttelfrost, Fieber, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen während der Infusion, Übelkeit, Erbrechen, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Anstieg der Nierenwerte (Kreatinin), Anstieg der Leberwerte, Anämie.
Häufig: Hypotonie, Tachykardie, Thrombophlebitis an der Infusionsstelle, Pankreatitis, Schmerzen im Brustkorb, Atemnot.
Gelegentlich: renale Tubuläre Azidose mit Hypokaliämie und Hypomagnesiämie, akutes Nierenversagen (besonders konventionelle Form), Herzrhythmusstörungen wie Bradykardie oder Torsade de Pointes, schwere Hypersensitivitätsreaktionen, hepatische Schädigung, Krampfanfälle.
Liposomale Form: deutlich seltener Nephrotoxizität, in Einzelfällen Infusionsreaktionen mit Atemnot und Brustkorbschmerz.
Bei lokaler oraler Anwendung: bittererer Geschmack, Magen Darm Beschwerden bei Schlucken.
Hinweis: sehr starke Hyperkaliämie bei zu schneller Infusion möglich, kann zum Herzstillstand führen.
Wechselwirkungen
- Andere nephrotoxische Substanzen (Aminoglykoside, Vancomycin, Cyclosporin, Tacrolimus, Cisplatin, NSAR): additive Nephrotoxizität, Vorsicht und Monitoring.
- Diuretika (Furosemid, Hydrochlorothiazid): Verstärkung der Hypokaliämie und renalen Toxizität.
- Glukokortikoide, Kortison: Verstärkung der Hypokaliämie und Risiko Herzrhythmusstörungen.
- Digitalis Glykoside: Hypokaliämie verstärkt die Digitalis Toxizität, Vorsicht und Monitoring.
- Muskelrelaxanzien (nicht depolarisierende): durch Hypokaliämie verstärkte Wirkung.
- Antiarrhythmika und QT verlängernde Substanzen: Risiko Torsade de Pointes durch Elektrolytstörung verstärkt.
- Flucytosin: synergistische Wirkung bei Cryptococcus Meningitis, Standard Kombinationstherapie.
Besondere Hinweise
Schwangerschaft: bei lebensbedrohlicher Pilzinfektion und fehlender Alternative kann Amphotericin B in der Schwangerschaft eingesetzt werden, bisherige Daten zeigen kein erhöhtes Risiko. Stillzeit: begrenzte Daten, individuelle Beurteilung.
Kinder: in spezialisierten pädiatrischen Infektiologie Settings etabliert.
Kontraindikationen: bekannte Überempfindlichkeit. Relativ kontraindiziert bei schwerer Niereninsuffizienz oder Anurie ohne Dialyse.
Vor Anwendung: Nieren und Leberfunktion, Elektrolyte (Kalium, Magnesium, Kalzium), Vollbild, Gerinnung, EKG, Allergieanamnese.
Während der Therapie: tägliche Elektrolytkontrolle und Nierenwerte, regelmäßige Vollbild und Leberwerte, EKG bei Risikopatienten, klinische Verlaufskontrolle, Verträglichkeit der Infusion.
Lebensstil: Therapie erfolgt in Klinik, daher außerhalb der direkten Anwendung keine spezifischen Hinweise.
Verkehrstüchtigkeit: während der Therapie aufgrund von Begleitsymptomen wie Müdigkeit, Schwindel, Schwäche und Begleitmedikation in der Regel nicht gegeben.
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- Voriconazol, Triazol bei invasiver Aspergillose
- Isavuconazol, Triazol mit breitem Spektrum
- Fluconazol, Triazol bei Candida und Cryptococcus
- Caspofungin, Echinocandin bei Candida und Aspergillose
- Posaconazol, Triazol mit breitem Spektrum bei Mukormykose
Häufig gestellte Fragen
Was unterscheidet liposomales Amphotericin B von der konventionellen Form?
Beim liposomalen Amphotericin B (AmBisome) ist der Wirkstoff in Liposomen verpackt. Diese Verkapselung führt zu einer veränderten Pharmakokinetik mit höheren Konzentrationen in Geweben und niedrigeren Konzentrationen in der Niere. Daraus resultiert eine deutlich geringere Nephrotoxizität bei vergleichbarer oder höherer antimykotischer Wirksamkeit. Die liposomale Form ist heute die bevorzugte Variante in den meisten klinischen Indikationen.
Warum nennt man Amphotericin B "Reserveantimykotikum"?
Weil die Toxizität, vor allem die Nephrotoxizität der konventionellen Form, ein wesentlicher Nachteil ist. Daher werden in vielen Indikationen zunächst andere Antimykotika wie Echinocandine oder Triazole eingesetzt, und Amphotericin B kommt zum Einsatz, wenn diese versagen oder unverträglich sind, oder wenn das Erregerspektrum dies erfordert (z.B. Mukormykose).
Was ist die Mukormykose?
Die Mukormykose ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Pilzinfektion durch Mucorales Pilze, die vor allem bei stark immunsupprimierten Patienten auftritt, etwa bei diabetischer Ketoazidose, hämatologischen Neoplasien, hämatopoetischer Stammzelltransplantation oder Steroidtherapie. Die Therapie erfordert die schnelle Diagnose, chirurgische Sanierung des befallenen Gewebes und systemische antimykotische Therapie mit liposomalem Amphotericin B in hoher Dosis als First Line Behandlung.
Welche Elektrolytstörungen treten unter Amphotericin B auf?
Hypokaliämie ist die häufigste Elektrolytstörung und tritt durch eine renale Tubuläre Azidose auf. Auch Hypomagnesiämie und Hypokalziämie sind häufig. Diese Elektrolytstörungen können zu Muskelschwäche, Herzrhythmusstörungen und Tetanie führen. Daher gehören tägliche Elektrolytkontrollen und gegebenenfalls Substitution zur Standardüberwachung. Bei der liposomalen Form sind diese Komplikationen seltener, aber nicht ausgeschlossen.
Quellen
- Gelbe Liste, Amphotericin B Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
- Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI)
- AWMF S3 Leitlinie zu invasiver Pilzinfektion
- European Medicines Agency, EPAR AmBisome
Rechtliche Hinweise und Haftungsausschluss
Die auf dieser Seite bereitgestellten Informationen dienen ausschließlich allgemeinen Informationszwecken und stellen keine medizinische Beratung, Diagnose oder Therapieempfehlung dar. Sie ersetzen nicht den Rat eines approbierten Arztes oder Apothekers. Die Anwendung von Amphotericin B erfolgt ausschließlich in spezialisierten klinischen Settings unter infektiologischer und intensivmedizinischer Aufsicht. Alle Angaben basieren auf zum Zeitpunkt der Erstellung veröffentlichten Fachinformationen und anerkannten wissenschaftlichen Quellen, maßgeblich ist stets die jeweils aktuelle Fachinformation des Herstellers. Sanoliste übernimmt keine Haftung für Vollständigkeit, Aktualität oder Richtigkeit der dargestellten Informationen. Bei einem medizinischen Notfall wählen Sie den Notruf 112.